Muchos ensayos clínicos han comparado la cirugía de revascularización miocárdica (CABG) con la revascularización percutánea (PCI) en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, ninguno de estos estudios estaba potenciado en muestra para evaluar diferencias en la mortalidad cardiaca entre estas dos estrategias.
Los autores realizaron una revisión sistemática hasta el 19 de julio de 2017, para identificar ensayos clínicos aleatorizados donde se compara CABG frente a PCI con implante de stent. Los estudios elegibles eran aquellos donde se incluyeron pacientes con enfermedad coronaria multivaso o de tronco coronario izquierdo que no se presentaran con un síndrome coronario agudo, que se utilizaran stents metálicos o fármacoactivos y que tuvieran un seguimiento de al menos un año para mortalidad de cualquier causa. Los autores realizaron un análisis de los estudios identificados a nivel paciente, estimaron la mortalidad por cualquier causa hasta 5 años de seguimiento utilizando curvas de Kaplan-Meier y un modelo de Cox de riesgos proporcionales de efectos mixtos, estratificado por ensayo clínico. La consistencia del efecto del tratamiento se evaluó en distintos subgrupos, con subgrupos definidos por las características clínicas basales y anatómicas.
Lo autores incluyeron 11 ensayos clínicos aleatorizados que involucraban 11.518 pacientes, seleccionados por el “equipo cardiovascular”, que fueron asignados al azar a tratamiento con PCI (n = 5.753) o CABG (n = 5.765). Durante una media de 3,8 años (desviación estándar 1,4 [DS]) 976 pacientes murieron. La puntuación media de “sinergia entre PCI con Taxus y cirugía cardiaca” (SYNTAX score) fue de 26,0 (DS 9,5) donde 1.798 (22,1%) de 8.138 pacientes tenía un SYNTAX score ≥ 33. A 5 años de seguimiento, la mortalidad por cualquier causa fue de 11,2% en los pacientes tratados con PCI y 9,2% con CABG (hazard ratio [HR] 1,20, 95% intervalo de confianza [IC] 1,06-1,37; p = 0,0038). La mortalidad a los 5 años fue significativamente mayor en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso (11,5% después de PCI frente a 8,9% después de CABG, HR 1,28; IC 95%: 1,09-1,49; p = 0,0019), incluyendo aquellos con diabetes (15,5% frente a 10,0%; 1,48, 1,19-1,84; p = 0,0004), pero no a aquellos sin diabetes (8,7% frente a 8,0%; 1,08, 0,86-1,36; p = 0,49). El SYNTAX score tuvo un efecto significativo en la diferencia entre las intervenciones en los pacientes con enfermedad multivaso. En los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo, la mortalidad por cualquier causa a los 5 años de seguimiento fue similar entre las dos intervenciones (10,7% con PCI frente a 10,5% con CABG; 1,07, 0,87-1,33; p = 0,52), sin importar la presencia de diabetes o el SYNTAX score.
El CABG tuvo un beneficio en la mortalidad sobre la PCI en los pacientes con enfermedad multivaso, particularmente en aquellos con diabetes y mayor complejidad de la enfermedad coronaria. No se encontró un beneficio del CABG sobre la PCI en los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo. Es necesario un seguimiento a más largo plazo para definir mejor las diferencias en mortalidad entre ambas estrategias.
Comentario
El editorial de este artículo fue escrito por el Dr. Deepak L Bhatt (Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center, Harvard Medical School) y es titulado “CABG, la elección clara para pacientes con diabetes y enfermedad multivaso”. En la imagen anexa podemos encontrar un resumen gráfico para escoger la mejor estrategia de revascularización coronaria en el paciente con enfermedad coronaria multivaso estable.
CABG: cirugía de revascularización coronaria; PCI: intervención coronaria percutánea. SYNTAX score: puntuación de Sinergia entre PCI con Taxus y cirugía cardiaca. Adaptado de: Bhatt. DL “CABG the clear choice for patients with diabetes and multivessel disease” Lancet. 2018 Feb 22. pii: S0140-6736(18)30424-0. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30424-0.
Puntos importantes:
- Esta revisión sistemática y metaanálisis solo incluyó pacientes con enfermedad coronaria estable.
- Características del paciente:
- Riesgo clínico del paciente (diabetes).
- Complejidad de la enfermedad coronaria (SYNTAX ≥ 33).
- Valorar el SYNTAX score II que toma en cuenta todos estos aspectos (http://www.syntaxscore.com/calculator/start.htm).
- Guías Europeas de Revascularización Miocárdica (https://goo.gl/4rAjFc). Son de 2014 y están pendientes de actualización.
- Decisión en “equipo cardiovascular”.
- Tomar en cuenta las preferencias del paciente.
- La revascularización completa siempre debe ser un objetivo primordial.
- Para ambas técnicas se debe emplear los mejores dispositivos y técnicas disponibles:
- PCI: stents fármacoactivos de segunda o tercera generación. Uso de utrasonido intravacular (IVUS) para angioplastia de tronco coronario izquierdo.
- CABG: en circulación extracorpórea e injertos arteriales.
- Son intervenciones de alta complejidad que idealmente se deben realizar en centros con experiencia en las técnicas, manejo de complicaciones y cuidados posprocedimiento.
- Estrategias hibridas (CABG + PCI): aprovechar lo mejor de ambas técnicas, juntos somos mejores.
- HYBRID trial: ensayo de revascularización coronaria híbrida (NCT03089398, https://goo.gl/C1NfPS).
SYNTAX score II: evalúa el riesgo clínico, así como la complejidad anatómica coronaria, compara el riesgo de mortalidad a 4 años seguimiento en ambas estrategias de revascularización.
Referencia
- Stuart J Head, Milan Milojevic, Joost Daemen, Jung-Min Ahn et al.
- Lancet. 2018 Feb 22. pii: S0140-6736(18)30423-9. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30423-9.
