Estudio que revalida con datos de práctica real los beneficios cardiovasculares que los iSGLT2 habían demostrado hasta la fecha en los ensayos EMPA-REG (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose) y CANVAS (CANagliflozin cardioVascular Assessment Study).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT2) son fármacos antidiabéticos orales cuyo mecanismo de acción es independiente de la producción insulina, pues se basa en reducir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal.
Tras su publicación en 2015, el estudio EMPA-REG de empaglifozina frente a placebo (N Engl J Med 2015; 373:2117-2128), marcó un antes y un después en la larga lista de ensayos de seguridad cardiovascular con antidiabéticos publicados hasta la fecha al demostrar por primera vez un beneficio frente a placebo en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes de muy alto riesgo, con reducciones significativas de la mortalidad cardiovascular, mortalidad total e ingresos por insuficiencia cardiaca. El estudio CANVAS de canaglifozina frente a placebo, publicado en 2017 (Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644-657), corrobora la reducción del objetivo primario combinado y de los ingresos por insuficiencia cardiaca, resultados que en parte se vieron ensombrecidos por un aumento de amputaciones en el grupo de canaglifozina.
La originalidad de los estudios CVD-REAL 1 y 2 es la de responder a la pregunta de si estos resultados son extrapolables a la práctica real a nivel mundial. Sabemos que la prevalencia de diabetes y su morbilidad asociada tiene algunas diferencias geográficas, al igual que los hábitos de prescripción en distintos países. Los autores utilizan un método de propensity score matching para comparar los eventos acontecidos en pacientes que inician una terapia con iSGLT2 frente a los que inician otros fármacos antidiabéticos a través de distintas fuentes de datos observacionales.
En el CVD-REAL 1 se analizaron datos de 309.056 pacientes de EE. UU., Dinamarca, Suecia, Alemania y Reino Unido, objetivando un beneficio de los iSGLT2 frente a otros antidiabéticos en reducción de eventos: 39% para IC, 51% para mortalidad de cualquier causa y 46% para reducción de IC o muerte. En el CVD REAL 2 los autores repiten su metodología de análisis en pacientes procedentes de Corea del Sur, Japón, Singapur, Israel, Australia y Canadá (235.064 en cada grupo, 27% con ECV previa). En el grupo de iSGLT2 dapaglifozina fue la más prescrita seguida de empaglifozina (75% y 9% respectivamente) y solo 4% recibieron canaglifozina. El uso de iSGLT2 frente a otros antidiabéticos se asoció a un menor riesgo de muerte (HR 0,51; IC 95%: 0,37-0,70; p < 0,001), insuficiencia cardiaca (HR 0,64; IC 95%: 0,50-0,82; p = 0,001), muerte o insuficiencia cardiaca (HR 0,60; IC 95%: 0,47-0,76; p < 0,001), infarto de miocardio (HR 0,81; IC 95%: 0,74-0,88; p < 0,001) e ictus (HR 0,68; IC 95%: 0,55-0,84; p < 0,001). Los resultados fueron consistentes entre los distintos países, y el beneficio se mantiene en pacientes sin antecedentes de ECV.
Comentario
En conclusión, los estudios CVD-REAL 1 y 2 revalidan con datos de práctica real los beneficios cardiovasculares que los iSGLT2 han demostrado hasta la fecha en los ensayos EMPA-REG y CANVAS, e incluso sugieren un beneficio adicional en reducción de infarto de miocardio e ictus. Estos resultados pueden tener un impacto en los hábitos de prescripción y en los algoritmos de manejo de la DM tipo 2.
Referencia
- Mikhail Kosiborod, Matthew A. Cavender, Alex Z. Fu, John P. Wilding, Kamlesh Khunti, Reinhard W. Holl, Anna Norhammar, Kåre I. Birkeland, Marit Jørgensen, Marcus Thuresson, Niki Arya, Johan Bodegård, Niklas Hammar, Peter Fenici and on behalf of the CVD-REAL Investigators and Study Group.
- Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.029190
