Desde la aprobación del dispositivo HeartMate II para uso como terapia de destino (TD), la cantidad de hospitales que ofrecen terapia con dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (DAVI-fc) ha crecido de manera exponencial.
Aunque en un principio estos dispositivos se implantaban únicamente en centros con programas de trasplante, en los últimos años se ha extendido a centros no trasplantadores.
Los autores de este estudio intentan determinar si los resultados tras el implante de un DAVI-fc como TD varían en función del tipo de centro en el que se realicen. Para ello analizan de manera retrospectiva 3.583 pacientes a los que se les implantó un DAVI-fc entre los años 2012 a 2014 incluidos en el registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). Los sujetos se dividieron en función del tipo de centro que realizó el implante como trasplantador (n = 3.323) o no trasplantador (n = 260). Por otra parte, subdividieron en función del volumen de implantes del centro previo al año 2012 entre < 15 o ≥ 15 implantes. Los resultados incluyeron la supervivencia global, supervivencia libre de un evento adverso importante, tasas de eventos adversos, rehospitalización y calidad de vida relacionada.
La comparación entre las características basales mostró que aquellos a los que se les realizaba el implante en un centro no trasplantador estaban menos graves (mejor situación clínica medida por la escala INTERMACS). La supervivencia a 1 mes (94,2% [intervalo de confianza del 95% –IC 95%–: 95,0-93,4] frente al 94,2% [IC 95%: 97,1-91,4]) y a 12 meses (76,4% [IC 95%: 77,9-74,8] frente al 71,3% [IC 95%: 77,4-65,2]) fue similar en ambos grupos (hazard ratio [HR] 0,88 [IC 95%: 0,70-1,12]). Después de realizar un ajuste en función de las características basales de los pacientes, la HR se mantuvo similar 0,88 [IC 95%: 0,69-1,12]). Tampoco se encontraron diferencias en la supervivencia libre de eventos adversos graves a los 12 meses (29,0% [IC 95%: 30,6-27,3] frente al 29,8% [IC 95%, 36,0-23,6]), ni de forma individual en las tasas de eventos adversos, ni en la rehospitalización, ni en la calidad de vida después del implante.
Los autores concluyen que tras analizar una cohorte actual de pacientes con DAVI como TD, los resultados después del implante no difieren en función de si se realiza en un centro con o sin trasplante cardiaco.
Comentario
Interesante artículo que intenta aclarar dudas con respecto a un tema tan polémico como si los centros sin programas de trasplante cardiaco deberían poder implantar DAVI-fc o no. Son muchos los hospitales que en los últimos años han desarrollado programas de asistencias ventricular a escala mundial gracias a la mejora tecnológica que ha permitido disminuir las principales complicaciones y mejorar sus resultados. En España, esta tecnología no se ha expandido de manera tan importante como en otros países debido, en parte, al buen funcionamiento del trasplante y a restricciones económicas. Sin embargo, existe una bolsa creciente de pacientes que no son candidatos a trasplante cardiaco por edad y/o comorbilidades que podrían beneficiarse de dicha tecnología. En nuestro país son varios los centros sin programas de trasplante que han realizado implantes de DAVI como TD. Esta publicación surge como apoyo a muchos de estos centros.
Tras analizar una gran cohorte de pacientes que recibieron un DAVI como TD los autores no observaron diferencias en su pronóstico en función del tipo de hospital que realizaba el implante. Al contrario de lo que podría pensarse y de los resultados de publicaciones previas, en el análisis por subgrupos tampoco observaron diferencias en el pronóstico en función del número de implantes que los centros habían realizado previamente. Sorprende que un mayor número de casos no se asocie a una mayor experiencia y por tanto a un menor número de complicaciones. Esto no significa que esta tecnología deba extenderse ahora sin control. Debemos fijarnos en que la tasa de complicaciones continúa siendo muy alta (en ambos grupos solo el 30% de los pacientes están libres de una complicación grave tras el primer año del implante). De cara a poder afrontar el manejo de estas complicaciones, es importante un entrenamiento exhaustivo de un equipo multidisciplinar antes de iniciar un programa de este tipo. Probablemente el personal de muchos de estos centros que comenzaron con un programa de implante de DAVI-fc habían realizado previamente una formación exhaustiva en centros de alto volumen, lo que mejoró sus resultados.
Por otra parte, algunos de estos pacientes que en un primer momento no son trasplantables, tras el implante pueden mejorar su situación o pueden resolverse alguna de las contraindicaciones iniciales, con lo que podrían ser candidatos a un trasplante en el futuro. Por ello es importante una buena conexión y valoración conjunta entre ambos tipos de hospitales de cara a ofrecer el mejor tratamiento y facilitar el seguimiento de estos pacientes.
Este estudio tiene diversas limitaciones como aquellas propias de los análisis post hoc. Por otra parte, es posible que los centros no trasplantadores con menor experiencia seleccionasen a pacientes menos graves, pero tras el análisis ajustado por riesgo tampoco se observaron diferencias entre los grupos.
En conclusión, el número de centros sin programas de trasplante cardiaco que realizan implante de DAVI-fc es cada vez mayor y sus resultados son equiparables a hospitales con programa de trasplante cardiaco. A falta de estudios aleatorizados muy dificultosos en estos casos, es importante continuar realizando análisis de los registros INTERMACS y EUROMACS que continúen ofreciéndonos más información sobre el tema.
Referencia
- Marshall Brinkley, David DeNofrio, Robin Ruthazer, Amanda R. Vest, Navin K. Kapur, Gregory S. Couper, Michael S. Kiernan.
- Circ Heart Fail. 2018 ;11(3):e004384.
