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Pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca recuperada

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Durante el seguimiento inicial de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FE) reducida, un número significativo de estos presenta una recuperación significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

En una cohorte de 1.057 pacientes visitados en una clínica de IC ambulatoria de nuestro medio, se dividieron los pacientes en tres grupos, según la evolución de la FEVI en el seguimiento: FE recuperada (ICFErec): FEVI < 45% al inicio y ≥ 45% al año), FE preservada (ICFEp): FEVI ≥ 45% de inicio y durante el seguimiento y FEVI reducida (ICFEr): FEVI < 45% durante el seguimiento. Los pacientes fueron considerados ICFErec si presentaban un aumento de la FEVI total por encima o igual al 45%, que por lo menos significara un aumento del 5% de la FEVI inicial.

Durante un seguimiento medio aproximado de 5,6  ±  3,1 años en una unidad multidisciplinar de insuficiencia cardiaca, un total de 233 pacientes presentaron ICFErec (25% de los pacientes con ICFEr de inicio), con un aumento medio de la FEVI de 21,1 ± 10 puntos. El porcentaje de pacientes con ICFEr fue del 66%, mientras que con ICFEp fue del 11%.
Comparado con los pacientes ICFEr, los pacientes con FEVI recuperada fueron significativamente más jóvenes, con un mayor porcentaje de mujeres y menor comorbilidad (menor número de diabéticos). La mayoría de ellos presentaban etiología no isquémica como causa de su IC, con mejor clase funcional, menor duración de la IC y menor porcentaje de pacientes con bloqueo de rama izquierda. Curiosamente, existía un mayor porcentaje de pacientes con fibrilación auricular que se atribuyó a pacientes con taquimiocardiopatía, que en global representaban un porcentaje pequeño de la cohorte total de pacientes y no alteraban el resultado final del estudio. No existieron diferencias significativas en cuanto al tratamiento basado en guías clínicas para la IC entre los pacientes con ICFErec e ICFEr.

El pronóstico de los pacientes con ICFErec fue claramente mejor en comparación con los pacientes con ICFEr y con ICFEp. Se estableció un objetivo primario combinado de muerte cardiovascular e ingreso por IC, que fue significativamente inferior en el grupo de ICFErec en comparación con los otros dos grupos. En comparación con los pacientes ICFErec, los pacientes con ICFEr presentaron un mayor riesgo de sufrir el evento primario (hazard ratio [HR] 1,99; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,50-2,65; p < 0,001, y HR 2,33; IC 95%: 1,60-3,39; p < 0,001). En cuanto a objetivos secundarios, la mortalidad por todas las causas, la relacionada con IC y la posibilidad de reingreso por insuficiencia cardiaca también fueron significativamente superiores en ambos grupos en comparación con el grupo que recuperó fracción de eyección. Curiosamente, la mortalidad por muerte súbita fue marcada y significativamente inferior en el grupo ICFErec comparado con el grupo ICFEr. Los resultados se mostraron consistentes en el análisis multivariado.

Con base en las nuevas guías de IC presentadas en 2016, los análisis estadísticos fueron también adaptados a las nuevas definiciones de IC propuestas por el Grupo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC-HFA). Es de remarcar que no se encontraron diferencias significativas en cuanto al evento primario combinado y tampoco en subgrupos de mortalidad, dependiendo de si los pacientes provenían de ICFEr o IC con fracción de eyección intermedia.

Con todo, los autores concluyen en este estudio que una proporción importante de pacientes con ICFEr mejoran la FEVI en el seguimiento de forma significativa y que esa mejoría se acompaña de un mejor pronóstico en términos de mortalidad por todas las causas analizadas y con relación a empeoramiento de la IC.

Comentario

Se trata de un estudio prospectivo, interesante y provocador, que analiza una situación clínica habitual en nuestra práctica diaria aportando datos muy interesantes y con un seguimiento a largo plazo difícil de encontrar. En primer lugar, es de destacar que los autores del estudio exigieron una recuperación “verdadera” de la fracción de eyección en el seguimiento, y que analizando las poblaciones de las diferentes etiologías, son superponibles a las diferentes cohortes presentadas en estudios clínicos previos.

Los pacientes con FEVI recuperada de base presentan unas características clínicas sensiblemente más favorables que las del resto de grupos: son más jóvenes, con un menor porcentaje de diabéticos, y muestran de inicio una menor limitación al esfuerzo, una menor duración del cuadro de IC y un menor porcentaje de bloqueo de rama izquierda, lo que podría significar un menor remodelado adverso establecido.

Finalmente, a pesar de que habitualmente el sexo mujer suele asociarse a una evolución adversa en un gran número de enfermedades cardiovasculares, en este estudio los pacientes con recuperación de la fracción de eyección fueron en un mayor porcentaje mujeres.

Es importante remarcar que existió un porcentaje muy inferior al habitual de pacientes con ICFEp (11%), lo que puede ocasionar sesgos y desviaciones en la comparación con los otros dos grupos. En este estudio, los pacientes con ICFEp presentaron un peor pronóstico en todos los análisis y subanálisis realizados excepto en la probabilidad de muerte súbita. Probablemente, estos resultados deban aceptarse con precaución, al tratarse de una población infrarrepresentada con relación a los estudios habituales y probablemente con un mayor número de comorbilidades, que conllevan un peor pronóstico a corto plazo.

Por otra parte, el estudio analiza la evolución de la FEVI durante el primer año de seguimiento como un concepto estático y categórico entre pacientes que mantienen fracción de eyección reducida o preservada y pacientes que la recuperan. El estudio no analiza la evolución de la FEVI en el seguimiento, por lo que no existen datos en cuanto a eventuales cambios en positivo o en negativo de la FEVI ni de su potencial efecto en cuanto al pronóstico de los pacientes.

Como se ha comentado previamente, con relación a la clasificación actual del ESC-HFA con respecto a la utilizada en el estudio, los autores mitigan parcialmente el efecto mediante un análisis estadístico ad hoc basado en la clasificación actual en la que se confirma que no existen diferencias significativas y puntualiza que el grado de reclasificación no es de gran orden. Finalmente, los resultados analizados en que se basan las conclusiones del estudio podrían ser imprecisas al no haber utilizado datos extraídos de estudios mediante ecografía en tres dimensiones (3D) o resonancia magnética cardiaca, pero a la vez son los más comúnmente utilizados en nuestro medio a la hora de tomar decisiones clínicas, por lo que se acerca más a la situación habitual en nuestro entorno.

En cualquier caso, se trata pues de un estudio que, a pesar de presentar algunas limitaciones, aborda sin complejos una pregunta compleja, da respuestas concisas y es de gran utilidad en nuestro manejo clínico diario, confirmando la sensación de que estos pacientes presentan, en líneas generales, un buen pronóstico a largo plazo.

Referencia

Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes: a prospective study

  • Lupón Josep, Díez-López Carles, de Antonio Marta, Domingo Maria del Mar, Zamora Elisabet, Moliner Pedro, González Beatriz, Santesmases Javier, Troya Maria Isabel y Bayés-Genís Antoni.
  • Eur J Heart Fail. 2017 Dec;19(12):1615-1623.

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