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Eficacia en el tiempo de los stents liberadores de fármaco en injertos de vena safena

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En el estudio ISAR-CABG los resultados clínicos en el primer año en pacientes sometidos a tratamiento de lesiones del injerto de vena safena fueron superiores con stents liberadores de fármacos (SLF) que con stents metálicos. Basado en este estudio, los autores compararon los resultados entre ambos grupos de tratamiento a los 5 años.

Los pacientes fueron aleatorizados en grupos (1: 1: 1: 3) para recibir SLF de paclitaxel y polímero permanente, SLF de sirolimus y polímero permanente o SLF de sirolimus de polímero biodegradable o stents metálicos, respectivamente.

El objetivo primario fue la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio (IM) o revascularización de la lesión diana (TLR: target lesion revascularization). Los objetivos secundarios fueron el compuesto de muerte o IM y de TLR.

Un total de 610 pacientes se asignaron al tratamiento con SLF (n = 303) o stents metálicos (n = 307). A los 5 años, el objetivo primario se presentó en 159 (55,5%) frente a 157 (53,6%) pacientes en los grupos de SLF y metálicos, respectivamente (hazard ratio [HR]: 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79-1,23; p = 0,89). Hubo interacción entre el efecto del tratamiento y el tiempo (p interacción = 0,005), con una menor tasa de eventos en el grupo de SLF en el primer año (HR 0,64; IC 95%: 0,44-0,94; p = 0,02), pero una tasa numéricamente más alta entre el primer y el quinto año (HR 1,24; IC 95%: 0,94 a 1,63; p = 0,13). La muerte o IM se produjo en 93 (32,8%) frente a 108 (36,6%) pacientes, respectivamente (HR 0,85; IC 95%: 0,64-1,12; p = 0,24), sin interacción significativa entre el efecto del tratamiento y el tiempo (p interacción = 0,57). TLR se presentó en 84 (33,1%) frente a 69 (25,5%) pacientes en los grupos de SLF y stent metálico, respectivamente (HR 1,20; IC 95%: 0,87-1,64; p = 0,27). Hubo interacción entre el efecto del tratamiento y el tiempo (p interacción < 0,001): TLR fue significativamente menor en el grupo de SLF en el 1º año (HR 0,49; IC 95%: 0,28-0,86; p = 0,01) pero a partir de entonces fue significativamente más alto (HR 2,02; IC 95%: 1,32-3,08; p = 0,001).

Los autores concluyen que en los pacientes sometidos al tratamiento de lesiones del injerto con vena safena, la ventaja de los SLF sobre los stents metálicos demostrada en el primer año, se pierde a los 5 años debido a una mayor pérdida su eficacia en el grupo de los SLF.

Comentario

Actualmente no es infrecuente encontrarse ante una lesión de novo en los injertos venosos en pacientes con cirugía de revascularización coronaria previa. En estos casos se suele indicar el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), ya sea de la arteria coronaria nativa o del injerto.

La evidencia científica previa hasta hace poco orientaba al uso de SLF en caso de revascularización de un injerto con vena safena, viene al caso el estudio ISAR-CABG (Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial), que valoró esto. El ISAR-CABG fue un estudio aleatorizado, con evaluador ciego, multicéntrico, abierto y de superioridad, en donde se aleatorizó en forma 1:1:1:3 (stent Taxus: 1, stent Cypher: 1, stent Yukon: 1, stent metálico: 3) en pacientes con angina estable e inestable, con cirugía de revascularización coronaria previa e indicación de ICP por lesión de novo en el injerto de vena safena, concluyendo que el uso de SLF para el tratamiento de lesiones de novo en injertos de vena safena se asoció con mejores resultados clínicos (incidencia combinada de muerte, IM o TLR: 15% frente a 22%; HR 0,64; p = 0,02) y angiográficos (TLR: 7% frente a 13%; HR 0,49; p = 0,001), en comparación con los stents metálicos en el primer año del seguimiento.

El presente estudio es el seguimiento clínico a los 5 años del ISAR-CABG, con el mismo objetivo primario (incidencia combinada de muerte, IM y TLR), observándose que tras un seguimiento más tardío, las curvas cambian hasta hacerse similares (SLF: 55,5% frente a stent metálicos: 53,6%; p = 0,89), destacando un aumento importante de esta incidencia tras el primer año en el grupo de SLF (afectación en el tiempo). En cambio, encontramos que el objetivo secundario del compuesto muerte o IM, no muestra diferencias importantes (32,8 frente a 36,6%; p = 0,24) sin afectación en el tiempo, mientras que sí se observó un incremento importante en el TLR del grupo de SLF (33,1% frente a 25,5%; p = 0,27) también con una importante afectación en el tiempo.

Esto quiere decir, que el beneficio de los SLF sobre los stents metálicos en los injertos de vena safena, son claros durante el primer año, pero posteriormente se reducen hasta asemejarse y perder esta superioridad de eficacia, probablemente por un aumento importante en la incidencia de TLR en el grupo de los SLF tras el primer año.

Es un estudio interesante, destaca por ser el que presenta la muestra de pacientes más amplia en este escenario y con el seguimiento más largo hasta la fecha. Pero recordemos que en la cardiología intervencionista es muy importante el tipo de dispositivos que se implantan. En este estudio tanto el Cypher y el Taxus (stents de primera generación), como el Yukon (stent de nueva generación) están actualmente en desuso.

También se tiene que tener en cuenta que el comportamiento de un injerto venoso tras el implante de un stent no es el mismo que el de una arteria coronaria nativa. Se conoce un importante incremento de la aterosclerosis en los injertos venosos, probablemente por el estrés del injerto venoso a la presión arterial, entre otros factores. También la composición de la placa aterosclerótica en un injerto es diferente a la de una arteria coronaria, suelen ser placas más friables, por ejemplo, tras el implante de un stent, los struts suelen quedar más inmersos en los núcleos necróticos de estas placas, que en el caso de llevar fármaco podría conducir a una liberación diferente de este, hecho que podría conducir a un retraso en la curación del vaso, lo que podría estar en relación con el repunte tardío del TLR tras el primer año en los SLF.

Recientemente ha sido publicado el estudio DIVA (Drug-eluting stents versus bare-metal stents in saphenous vein grafts: a double-blind, randomised trial), utilizando en su mayoría SLF de segunda generación con un objetivo primario similar (compuesto de muerte cardiaca, IM relacionado al vaso diana y TLR) presentando un 17% en el grupo de SLF y un 19% en el grupo de stents metálicos (HR 0,92; IC 95%: 0,63-1,34; p = 0,70), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los SLF y los stents metálicos durante 12 meses de seguimiento; aunque también presenta ciertas limitaciones como su finalización precoz, el seguimiento incompleto a largo plazo más allá de primer año y que casi el 100% fueron paciente hombres (por ser de centros de veteranos), hace que la interpretación de este sea difícil pero interesante, ya que muestra un comportamiento diferente de los SLF de nueva generación en los injertos de vena safena incluso en el primer año.

Por lo tanto, nos encontramos en una situación en la que a través del tiempo los SLF han mejorado cuando se implantan en las arterias coronarias, pero su comportamiento en los injertos de vena safena es diferente y dudoso. Se podría concluir que durante el primer año los SLF de primera generación son mejores que los stent metálicos y posteriormente pierden esta superioridad, pero están en desuso; y nuevos datos muestran que los SLF de nueva generación ya no presentan esta superioridad de forma clara en el primer año, por lo que después de todo, es lógicamente planteable el uso de stents metálicos en este escenario hasta que nueva evidencia científica nos dé más luces en este escenario.

Referencia

Efficacy Over Time With Drug-Eluting Stents in Saphenous Vein Graft Lesions

  • Roisin Colleran, Sebastian Kufner, Julinda Mehilli, Christian Rosenbeiger, Stefanie Schüpke, Petra Hoppmann, Michael Joner, Nader Mankerious, Massimiliano Fusaro, Salvatore Cassese, Mohamed Abdel-Wahab, Franz-Josef Neumann, Gert Richardt, Tareq Ibrahim, Heribert Schunkert, Karl-Ludwig Laugwitz, Adnan Kastrati, Robert A. Byrne for the ISAR-CABG Investigators.
  • J Am Coll Cardiol. 2018 May 8;71(18):1973-1982. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.456.

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