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Estimulación hisiana: una alternativa más fisiológica

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Estudio no aleatorizado que analiza la viabilidad, seguridad y los resultados clínicos de la estimulación permanente del haz de His (EPHH) frente a la estimulación ventricular derecha tradicional (EVD).

Para ello los autores comparan todos los pacientes referidos para primoimplante de marcapasos a lo largo de 3 años en dos centros de Pensilvania. En uno de ellos se intenta siempre la estimulación hisiana, y en el otro se emplea en todos los casos la EVD (ápex o septo).

El implante en el haz de His se realizó con el electrodo Select Secure de Medtronic, y vainas preformadas o deflectables del mismo fabricante. Si tras 5 intentos o 20 minutos de escopia no se conseguía, se implantaba a nivel septal.

Se compararon 332 pacientes con intento de EPHH frente a 433 con EVD. En toda la cohorte la fracción de eyección media era 54,5 ± 9,5% y la duración del QRS 108 ± 27ms. El seguimiento medio fue de 725 ± 423 días. Las características basales de ambos grupos fueron más o menos similares, salvo por mayor proporción de varones en el grupo EPHH, mayor porcentaje de pacientes con historia de FA, un QRS ligeramente más estrecho y un seguimiento medio superior.    

El éxito del intento de EPHH fue del 91,6%, con captura no selectiva del His en casi 2 tercios de los pacientes y el resto captura pura. Los fracasos se debieron sobre todo a bloqueos infrahisianos donde no se consiguió capturar distalmente, o era a costa de voltajes muy elevados, así como algunos casos en los que no se localizó el His o no se consiguió fijar el electrodo. En el grupo de EVD, se optó por una posición no apical en más de la mitad de los casos.

El tiempo de procedimiento y de fluoroscopia fue discretamente superior en la EPHH, con umbrales superiores (1,30 ± 0,85 V frente a 0,59 ± 0,42 V, p < 0,01) y onda R más pequeña. Además, en un 14% de pacientes se elevó el umbral > 2,5 V en el seguimiento, y un 4,2% requirieron revisión quirúrgica del electrodo. Por otro lado, la duración del QRS estimulado fue inferior en la EPHH (128 ± 27 frente a 166 ± 22 ms, p < 0,01).

El objetivo primario (muerte, ingreso por insuficiencia cardiaca o necesidad de resincronización) se alcanzó en el 25% de los pacientes con EPHH frente al 31,6% con EVD (p < 0,02). Esta diferencia en el objetivo primario se relacionó con la carga de estimulación ventricular, pues desaparecía al analizar únicamente a los pacientes con < 20% de estimulación ventricular. Además, se sostuvo principalmente gracias a la reducción en los ingresos por insuficiencia cardiaca. Analizando la supervivencia por separado, se observó una tendencia en el límite de la significación estadística a favor de la EPHH.

Dr. Álvaro Arce:"En pacientes con alta necesidad de estimulación (> 20%), el implante en el haz de His puede mejorar el pronóstico" #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Los resultados clínicos de este estudio, aunque no aleatorizado, añaden más evidencia científica sobre el efecto deletéreo de la EVD, que se asocia a disincronía, disfunción ventricular,  insuficiencia cardiaca y mayor mortalidad. Frente a ello, la EPHH supone una excelente alternativa. Estimulando el sistema específico de conducción en los pacientes que precisan un marcapasos evitamos el perjuicio de la estimulación tradicional, y podemos mejorar su pronóstico. En el estudio se observa una llamativa relación entre el porcentaje de EVD y los eventos; a partir de un 20% de estimulación es donde empeora el pronóstico. Pero esto solo sucede en los pacientes con EVD, mientras que en el grupo de pacientes con EPHH no se observan diferencias relacionadas con el porcentaje de estimulación.

No obstante, la generalización de esta técnica de estimulación tenía grandes limitaciones. Un porcentaje de éxito en los implantes que apenas superaba el 50% incluso en centros experimentados, umbrales elevados, dislocación de electrodos, y todo ello a costa de tiempos de procedimiento y de escopia prolongados. Sin embargo, actualmente las herramientas disponibles facilitan enormemente la EPHH. Como vemos en los datos de los implantes de este trabajo, con cierta experiencia puede conseguirse el implante en His en una gran proporción de pacientes, con tiempos de escopia ligeramente superiores a la EVD y con umbrales bastante aceptables. Todo ello debería favorecer la expansión de esta técnica.

"Con cierta experiencia puede conseguirse el implante en His en una gran proporción de pacientes", dice el Dr. Álvaro Arce #BlogSEC Tuitéalo

Por último, parece interesante estudiar más a fondo el papel de esta técnica como terapia de resincronización cardiaca. En los pacientes con disfunción ventricular que precisan estimulación, la biventricular es superior a la EVD. Este trabajo incluía solo un 13% de pacientes con estas características, y al analizarlos por separado la superioridad de la EPHH (frente a la EVD) no alcanzó significación estadística. En este sentido, existen otros trabajos que han valorado la EPHH en pacientes con disfunción ventricular, e incluso la comparan con la estimulación biventricular, y orientan hacia una eficacia similar, y por tanto teóricamente superior a la EVD.

 

Referencia

Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing

  • Abdelrahman M, Subzposh FA, Beer D, Durr B, Naperkowski A, Sun H, Oren JW, Dandamudi G, Vijayaraman P.
  • Journal of the American College of Cardiology, Volume 71, Issue 20, 22 May 2018, Pages 2331-2334.

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