Este es un metaanálisis que reúne 28 estudios observacionales que comparan de forma ajustada el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a anticoagulantes antivitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular (FA).
Dentro de los resultados analizados se incluyen: ictus isquémico, ictus isquémico o embolia sistémica, cualquier ictus o embolia sistémica, infarto de miocardio (IAM), hemorragia intracraneal, hemorragia mayor, hemorragia gastrointestinal y muerte. El número de muestra varía en función del resultado y el ACOD evaluado, contando con hasta 606.855 pacientes en el caso de hemorragia intracraneal con dabigatrán frente a AVK.
Comparados con AVK, todos los ACOD evaluados se asociaron con una clara y contundente reducción de hemorragia intracraneal (apixabán hazard ratio [HR] 0;45; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,31-0,63; dabigatrán HR 0,42; IC 95%: 0,37-0,49; rivaroxabán HR 0,64; IC 95%: 0,47-0,86) y no se objetivaron diferencias significativas con respecto a las tasas de ictus isquémico y de ictus isquémico o embolia sistémica. Apixabán y dabigatrán mostraron una mortalidad más baja frente a AVK (HR 0,65; IC 95%: 0,56-0,75 y HR 0,63; IC 95%: 0,53-0,75, respectivamente) y no se encontraron diferencias significativas con dabigatrán o rivaroxabán frente a AVK en la tasa de infarto de miocardio. Dabigatrán y rivaroxabán presentaron más hemorragias gastrointestinales frente a AVK (HR 1,20; IC 95%: 1,06-1,36 y HR 1,24; IC 95%: 1,08-1,41, respectivamente), mientras que apixabán mostró menos hemorragias gastrointestinales (HR 0,63; IC 95%: 0,42-0,95) y menos hemorragias mayores (HR 0,55; IC 95%: 0,48-0,63).
Comentario
Los ensayos controlados y aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés) junto con sus metaanálisis, constituyen sin duda el más alto nivel de evidencia científica en medicina. Sin embargo, los RCT pueden verse limitados a la hora de generalizar sus resultados. El estudio que comentamos complementa la evidencia sobre el uso de ACOD en la FA con datos de vida real. Estos datos confirman la eficacia y seguridad de los ACOD en la población general.
Así, los resultados fueron similares a lo evidenciado en los ensayos clínicos fundamentales. Con respecto a la seguridad, se confirma que el empleo de los ACOD evaluados se asoció a una menor tasa de hemorragia intracraneal, probablemente el evento adverso más temido de la anticoagulación oral crónica. Respecto a la mortalidad y siguiendo en congruencia con los ensayos clínicos fundamentales, la tasa de mortalidad fue menor con apixabán y dabigatrán (HR frente a AVK 0,65; IC 95%: 0,56-0,75 y HR 0,63; IC 95%: 0,53-0,75, respectivamente), resultado ya significativo en el estudio ARISTOTLE (riesgo relativo [RR] apixabán frente a warfarina 0,89; p = 0,047), que rozaba la significación estadística en el caso del estudio RE-LY (RR dabigatrán frente a warfarina 0,88; p = 0,051) y sin diferencias estadísticamente significativas en el caso del estudio ROCKET AF (RR rivaroxabán frente a warfarina 0,85; p = 0,07).
Por otro lado, el presente metaanálisis pone de manifiesto que, comparado con los AVK, el empleo de los ACOD evaluados se asoció a un mayor riesgo de sangrado digestivo, excepto apixabán, que, de forma congruente con el estudio ARISTOTLE, lo redujo. Además, destaca la incidencia similar de sangrados mayores con los ACOD evaluados respecto a los AVK; aunque de nuevo apixabán (confirmando los resultados del estudio ARISTOTLE) presentó una tasa menor. En este punto es interesante destacar que en el ensayo RE-LY, la dosis de dabigatrán 110 mg mostró una menor tasa de sangrados mayores en comparación con warfarina, resultado que no puede ser evaluado en este trabajo puesto que no se describen ni analizan las dosis de los fármacos en estudio, siendo probablemente una de las debilidades de este.
La tasa de ictus o embolia sistémica reportada en este trabajo fue similar en los sujetos tratados con los ACOD evaluados y AVK, confirmando que son al menos tan efectivos como los AVK. No obstante, es preciso recordar que en los ensayos clínicos fundamentales, dabigatrán y apixabán tal tasa fue menor. Finalmente, la tasa de infarto de miocardio de los pacientes bajo tratamiento con dabigatrán y rivaroxabán fue similar a la de los pacientes tratados con AVK. Centrándonos en el caso de dabigatrán, se analizaron 5 estudios que incluyeron 316.180 pacientes, no encontrándose diferencias significativas ni tendencias hacia una mayor tasa de IAM (HR 0,83; IC 95%: 0,77-1,27), variable que en el análisis del estudio RELY había mostrado un incremento no significativo.
El trabajo analizado tiene algunas limitaciones: su carácter observacional fundamentalmente retrospectivo, la falta de un análisis descriptivo de la población incluida, la ausencia de datos sobre el tiempo de exposición a los fármacos en estudio, las grandes diferencias en el número de sujetos analizados por fármacos y eventos, la no identificación o no inclusión de resultados respecto a la tasa de IAM con apixabán, la ya mencionada falta de información sobre la dosis administrada y la ausencia de datos sobre edoxabán.
Referencia
- Ntaios G, Papavasileiou V, Makaritsis K, Vemmos K, Michel P, Lip GYH.
- Stroke 2017;48:2494–503.
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