Los pacientes con reemplazo de la válvula cardiaca izquierda tienen alto riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa (EI). Sin embargo, los datos sobre la incidencia y los factores de riesgo asociados con EI son escasos.
A través de los registros administrativos daneses, se identificaron los pacientes que se sometieron a sustitución válvula cardiaca izquierda desde enero de 1996 hasta diciembre de 2015. Los pacientes fueron categorizados en sustitución valvular mitral y aórtica (SVM y SVA) y fueron seguidos hasta 12 años después de la cirugía de la válvula (final del estudio) o hasta la muerte, la emigración o la hospitalización debido a EI, lo que ocurriera primero. Se utilizó el análisis de riesgos proporcionales de Cox con ajuste multivariable para investigar las características basales de los pacientes que se asociaron a EI. Se incluyeron un total de 18.041 pacientes. El riesgo acumulativo de EI a los 10 años el seguimiento fue del 5,2% en pacientes con SVM o SVA. En pacientes con SVM, los factores asociados a mayor riesgo de EI fueron el sexo masculino (hazard ratio [HR] 1,68: intervalo de confianza (IC) 95%: 1,06-2,68), prótesis valvular biológica (HR 1,91; IC 95%: 1,08-3,37) y la presencia de insuficiencia cardiaca (HR 1,69; IC 95%: 1,06-2,68. En pacientes con sustitución valvular aórtica, los factores asociados fueron el sexo masculino (HR 1,59; IC 95%: 1,33-1,89), prótesis valvular biológica (HR 1,70; IC 95%: 1,35-2,15) y presencia de dispositivo cardiaco electrónico implantable (HR 1,57; IC 95%: 1,19-2,06), así como la diabetes (HR 1,45; IC 95%: 1,15-1,84) y la fibrilación auricular (HR 1,34; IC 95%: 1,13-1,59).
Los autores concluyen que la endocarditis infecciosa después de sustitución valvular cardiaca del lado izquierdo no es infrecuente y ocurre en aproximadamente 1/20 pacientes en un seguimiento de 10 años. El sexo masculino, la sustitución por prótesis biológica y la presencia de insuficiencia cardiaca fueron algunos de los factores asociados con la EI en pacientes con SVM, mientras que se asociaron con mayor riesgo de EI en pacientes con sustitución valvular aórtica, el sexo masculino, la sustitución por prótesis biológicas, así como la presencia de dispositivo cardiaco electrónico implantable.
Comentario
En el presente estudio muestra la incidencia, a través de un registro a largo plazo, de EI sobre válvula protésica en pacientes sometidos a sustitución valvular izquierda y, de acuerdo a los datos, se puede afirmar que la endocarditis infecciosa es más común de lo aparente tras la sustitución quirúrgica de la válvula mitral y aórtica, según lo determinado por un análisis del registro danés.
El riesgo acumulado de EI en 10 años fue del 5,2% después de la sustitución valvular mitral y aórtica, según el estudio publicado en el European Heart Journal por Lauge Østergaard y colaboradores, del Rigshospitalet de Copenhague, según el análisis de la base de datos del registro nacional de pacientes de Dinamarca de pacientes que se sometieron a un reemplazo quirúrgico de la válvula cardiaca izquierda entre 1996 y 2015. La cohorte reunió a 18.041 personas, la mayoría de las cuales se había sometido a una sustitución valvular aórtica (88,8% frente a 9,7% SVM y 1,1% doble sustitución de ambas válvulas izquierdas). El seguimiento duró una mediana de 5,6 años.
Los autores del estudio inciden en el hallazgo consistente en la relación entre las válvulas protésicas biológicas y una mayor tasa de endocarditis infecciosa, tanto en posición mitral como aórtica. Aunque igualmente advierten que aunque se aplicaron técnicas como el emparejamiento por puntuación de propensión, la elección del tipo de prótesis por parte del médico se hace a partir de una evaluación del paciente que puede ser difícil de calibrar a través de registros. El hecho de que las prótesis biológicas estén asociadas con un mayor riesgo de endocarditis sobre válvula protésica puede estar sujeto a importantes factores de confusión por diferencias en la indicación. Las prótesis biológicas no solo se usan en pacientes mayores y comórbidos, sino también en aquellos que son más frágiles y clínicamente no candidatos para la anticoagulación. En el editorial del número del European Heart Journal, se subraya que a pesar un riguroso emparejamiento de propensión, es difícil ajustar y no se elimina la probabilidad de confusión residual. Además de su naturaleza no aleatorizada, el estudio se basó en un registro que no diferencia entre la endocarditis infecciosa del lado izquierdo del corazón, de la del lado derecho o la endocarditis protésica.
A favor de los resultados del estudio, no hubo diferencias entre los factores relacionados con la incidencia de EI entre la endocarditis sobre válvula protésica temprana y la endocarditis sobre válvula protésica tardía, que podría haber revelado factores de riesgo específicos en la fase postoperatoria en comparación con el seguimiento a más largo plazo.
Los pacientes portadores de prótesis valvulares son el grupo con mayor riesgo de endocarditis infecciosa (5,2/1.000 pacientes/año frente a 36/1.000.000 pacientes/año en la población británica de un estudio reciente) y, dada la carga poblacional de enfermedad valvular cardiaca, esta cifra probablemente se incremente de forma notable en el futuro. Como señala el editorial, se requerirán esfuerzos para mejorar el conocimiento del paciente sobre la endocarditis infecciosa y un programa educativo específico después de la sustitución de la válvula con recordatorio anual, incluyendo revisiones dentales, para así poder mejorar el conocimiento de la patología y facilitar el diagnóstico precoz. Estas medidas sugeridas estarían especialmente indicadas en el grupo de pacientes ancianos con prótesis valvulares biológicas pues son los que aparecen con un riesgo particularmente elevado en este estudio, aunque el mecanismo sigue sin estar del todo aclarado.
Referencia
- Lauge Østergaard, Nana Valeur, Nikolaj Ihlemann, Morten Holdgaard Smerup, Henning Bundgaard, Gunnar Gislason, Christian Torp-Pedersen, Niels Eske Bruun, Lars Køber, and Emil Loldrup Fosbøl.
- European Heart Journal (2018) 0, 1–9 doi:10.1093/eurheartj/ehy153.
