Los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda (EII) son típicamente tratados con antibioterapia intravenosa hasta 6 semanas. Actualmente se desconoce la eficacia y seguridad de la antibioterapia oral en pacientes estables con esta patología. Por esta razón, se diseñó el estudio POET de no inferioridad, aleatorio y multicéntrico.
Se aleatorizaron 400 adultos en condiciones estables con EII causada por Streptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa-negativo y que estaban siendo tratados con antibioterapia intravenosa, a continuar con tratamiento intravenoso (199 pacientes) o a cambiar a tratamiento antibiótico oral (201 pacientes). En todos los pacientes se administró el tratamiento antibiótico intravenoso durante al menos los 10 primeros días. Si era posible, en los pacientes en tratamiento oral se procedió al tratamiento ambulatorio. El objetivo primario fue combinación de mortalidad por todas las causas, cirugía cardiaca no planeada, eventos embólicos o recidiva de bacteriemia del patógeno primario desde el tiempo de aleatorización hasta 6 meses tras completar el tratamiento antibiótico. Tras la aleatorización el tratamiento antibiótico fue completado una mediana de 19 días (rango 14 a 25) en el grupo de tratamiento intravenoso y 17 días (rango 14 a 25) en el grupo de tratamiento oral (p = 0,48). El objetivo primario ocurrió en 24 pacientes (12,1%) en el grupo de tratamiento intravenoso y 18 (9,0%) en el grupo de tratamiento oral (p = 0,40), cumpliendo los criterios definidos de no inferioridad. Por ello, los autores concluyen que en pacientes con EII en condiciones estables el cambio a antibioterapia oral fue eficiente y seguro, no inferior al tratamiento intravenoso.
Comentario
Las recomendaciones de la duración de la terapia antibiótica y la administración intravenosa intrahospitalaria en pacientes con endocarditis infecciosa están basadas principalmente en estudio observacionales, y actualmente, la duración típica de la antibioterapia intravenosa es de 4-6 semanas, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología y la American Heart Association. Sin embargo, las estancias hospitalarias prolongadas presentan grandes cargas psicológicas y físicas, por lo que su acortamiento se ha asociado a mejores resultados en otras patologías (evitando las complicaciones asociadas a los catéteres endovenosos, entre otras) y a la reducción de costes económicos. En la EII, a pesar de la alta mortalidad intrahospitalaria (entre el 15% y el 45%), la mayoría de las complicaciones, incluyendo muerte, son vistas durante la fase inicial. Para una gran proporción de pacientes la principal causa de estancia en el hospital tras la fase inicial es completar el tratamiento antibiótico intravenoso.
Este estudio de no inferioridad, aleatorizado y multicéntrico incluyó 400 pacientes adultos con EII tratados con antibioterapia intravenosa hospitalaria ≥ 10 días (tiempo medio 17 días). Solo fueron incluidos los pacientes estables, es decir, con satisfactoria respuesta clínica al tratamiento inicial y al menos 7 días tras cirugía (si se precisó). Además, previo a la aleatorización se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) para descartar abscesos o valvulopatías que requirieran cirugía. Posteriormente, se aleatorizaron a continuar antibioterapia intravenosa frente a oral con seguimiento ambulatorio si era posible, siendo reevaluados dos o tres veces por semana. Tras finalizar tratamiento se realizó otro ETE y todos los pacientes fueron revisados ambulatoriamente en la primera semana y al primero, tercero y sexto mes tras finalizar el tratamiento antibiótico.
La antibioterapia intravenosa fue administrada de acuerdo a las recomendaciones de las guías clínicas. La terapia oral en todos los casos incluía dos agentes antibióticos con diferente mecanismo de acción antimicrobiano y diferente metabolización. Para valorar que los pacientes estaban recibiendo dosis suficiente de antibiótico por vía oral se obtuvieron muestras sanguíneas al primer y quinto día.
Con 400 pacientes el estudio POET es el mayor estudio clínico realizado en endocarditis. En esta patología los pacientes estables pueden alcanzar el 40% de los casos. Tras unos criterios de inclusión y exclusión estrictos, los dos grupos estaban bien equilibrados respecto a las características basales, la mayoría de los pacientes eran varones (77%) y de media de edad de 67 años. En el momento de la aleatorización los valores de las muestras sanguíneas rutinarias eran similares en ambos grupos, excepto los niveles de proteína C reactiva, ligeramente más elevados en el grupo de tratamiento intravenoso. El patógeno más frecuente fue el estreptococo. La válvula aórtica estaba afectada en la mayoría de los casos (65%) y en un 27% (107 pacientes) una válvula protésica previa. Antes de la aleatorización, 152 de los 400 pacientes incluidos (38%) fueron sometidos a cirugía cardiaca incluyendo 22 pacientes con endocarditis sobre prótesis valvular (12 pacientes en el grupo de tratamiento intravenoso y 10 en el grupo de tratamiento oral). Un total de 35 pacientes tenían un dispositivo cardiaco implantado, en 14 pacientes con endocarditis sobre marcapaso se extrajo el dispositivo durante el proceso. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la afectación valvular o protésica ni respecto a la cirugía previa.
El objetivo compuesto primario ocurrió en 42 pacientes (10,5%), siendo 24 pacientes en el grupo de antibioterapia intravenosa (12,1%) y 18 (9%) en el grupo de tratamiento oral, confirmando una estrategia de no inferioridad del tratamiento oral (hazard ratio [HR] 0,72; p = 0,4). La incidencia de episodios embólicos, cirugía cardiaca no planeada y recidiva de bacteriemia del patógeno primario fue similar en los dos grupos. Hubo menos muertes de manera no significativa en el grupo de tratamiento oral (7 pacientes frente a 13 en el grupo de antibioterapia intravenosa), existiendo homogeneidad en el resto de los hallazgos en todos los subgrupos. Aunque no fue predefinido como objetivo, disminuyó de manera significativa la estancia en el hospital tras la aleatorización (19 días en el grupo intravenoso frente a 3 días en el tratamiento oral, p < 0,001).
En siete pacientes bajo tratamiento oral, la concentración plasmática de uno de los dos antibióticos no alcanzó el nivel efectivo estando, en todos, el segundo antibiótico en niveles óptimos. El objetivo primario no ocurrió en ninguno de estos pacientes y el régimen antibiótico no se modificó, basándose en los hallazgos farmacocinéticos. Así, es de gran importancia la valoración de la buena absorción gastrointestinal previa al cambio de vía de administración del antibiótico. Además, dentro de las limitaciones del estudio hay que tener en cuenta que este estudio se realizó en Dinamarca, donde existe una baja resistencia a antibióticos y esto puede limitar su aplicación a países con mayor resistencia.
Como conclusión, la transición a antibioterapia oral tras 10 días de tratamiento intravenoso en pacientes estables con EII causada por Streptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa-negativo es una estrategia segura y factible a la antibioterapia únicamente intravenosa. Esto puede permitir el seguimiento ambulatorio de los pacientes disminuyendo la carga física, psicológica y económica que conllevan los ingresos prolongados. Eso sí, hay que ser estrictos en los criterios de selección de pacientes y en la monitorización, así como en la valoración de las resistencias antibióticas de la zona.
Referencia
Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis
- Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, Madsen T, Elming H, Jensen KT, Bruun NE, Høfsten DE, Fursted K, Christensen JJ, Schultz M, Klein CF, Fosbøll EL, Rosenvinge F, Schønheyder HC, Køber L, Torp-Pedersen C, Helweg-Larsen J, Tønder N, Moser C, Bundgaard H.
- N Engl J Med. 2018 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa1808312. [Epub ahead of print].
