El empleo de tratamiento inotrópico mediante infusión continua ambulatoria se ofrece, con cierta frecuencia, a pacientes en situación de insuficiencia cardiaca (IC) avanzada en países de nuestro entorno. Pese a ello, carecemos de la suficiente compresión acerca de los riesgos y beneficios inherentes a esta práctica.
El objetivo de este estudio fue revisar de forma sistemática la evidencia acerca del uso de tratamiento inotrópico intravenoso en IC avanzada.
Los autores realizaron, a través de las bases de datos SCOPUS, Web of Science, Ovid EMBASE y Ovid MEDLINE, una búsqueda sistemática de estudios sobre el uso extrahospitalario a largo plazo de tratamiento inotrópico intravenoso en pacientes en situación de IC avanzada. Tras ello, se procedió al metaanálisis de los datos usando el modelo de efectos aleatorios.
Los investigadores reunieron un total de 66 estudios (13 ensayos clínicos aleatorizados y 53 estudios observacionales) que cumplieron los criterios de inclusión establecidos. La mayoría de los estudios fueron pequeños y, por tanto, con alto riego de sesgo. La tasa agrupada de muerte (41 estudios), hospitalización por todas las causas (15 estudios), infección de acceso vascular (13 estudios) y descargas del DAI (3 estudios) en pacientes bajo tratamiento inotrópico fue del 4,2, 22,2, 3,6 y 2,4 por cada 100 personas y mes de seguimiento, respectivamente. La mejoría en clase funcional, valorada en función de la escala de la New York Heart Association (NYHA), fue mayor en aquellos pacientes bajo tratamiento inotrópico con respecto a aquellos en los grupos control (diferencia media de 0,60 puntos de la NYHA; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,22-0,98; p = 0,001; 5 ensayos). No hubo diferencias estadísticamente significativas en mortalidad entre aquellos pacientes bajo tratamiento inotrópico y aquellos en los grupos control (riesgo relativo agrupado 0,68; IC 95%: 0,40-1,17; p = 0,16; 9 ensayos). Los datos fueron demasiado limitados para obtener datos agrupados del resto de objetivos o para estratificar los previos en función de la indicación (p. ej. tratamiento paliativo frente a puente a trasplante).
Los autores concluyen que la evidencia de alta calidad disponible, en cuanto al riesgo y beneficio aportado por el tratamiento intravenoso inotrópico ambulatorio, es limitada, particularmente cuando la indicación es el tratamiento paliativo. Los datos disponibles actualmente sugieren que dicha terapia mejora la clase funcional de los pacientes sin impacto en su supervivencia.
Comentario
En los Estados Unidos es frecuente el uso de tratamiento intravenoso inotrópico de forma ambulatoria en los estadios finales de la IC, ya sea como puente a trasplante o a asistencia ventricular o como tratamiento paliativo, estando ambos supuestos recogidos en las guías de práctica clínica del American College of Cardiology con un grado de recomendación IIa y IIb respectivamente. En nuestro medio, el tratamiento inotrópico queda reducido al ámbito intrahospitalario y preferentemente en el contexto de la descompensación aguda, con el objeto de devolver al paciente la situación de estabilidad previa. Su uso a largo plazo se ha visto limitado por la necesidad de tener un acceso vascular para su infusión continua, con las complicaciones que ello conlleva, y por el teórico incremento de mortalidad secundario a la mayor frecuencia de arritmias ventriculares, no estando si quiera recogido a las guías de la European Society of Cardiology (ESC).
El conocimiento acerca de los riesgos y beneficios aportados por esta práctica es escaso, siendo su empleo muy heterogéneo en función del país y de la experiencia de cada centro. Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia publicada con el fin de dar respuesta a dichas cuestiones y unificar criterios.
Del estudio se pueden extraer dos conclusiones fundamentales, la primera es la clara mejoría de clase funcional presentada por los pacientes bajo tratamiento inotrópico. Globalmente se produjo una mejoría de 1,2 puntos en la escala de la NYHA (IC 95%: 1,04-1,4; p < 0,001). Solamente se analizaron cinco ensayos clínicos aleatorizados en los que el tratamiento inotrópico se comparase directamente frente a un grupo control, tras el análisis conjunto de dichos estudios se objetivó la persistencia de la mejoría sintomática con un incremento de clase funcional medio de 0,6 puntos en la escala de la NYHA (IC 95%: 0,98-0,22).
La segunda conclusión fundamental es que dicha mejoría de clase funcional se produce sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad. La tasa de mortalidad en los pacientes bajo tratamiento inotrópico fue del 4,2 por cada 100 personas y mes de seguimiento (IC 95%: 2,6-6,9). Nueve ensayos clínicos compararon la mortalidad en pacientes bajo tratamiento inotrópico frente a diferentes grupos control no encontrándose diferencias estadísticamente significativas con un riesgo relativo global de 0,68 (IC 95%: 0,40-1,17; p = 350). Solo un estudio mostró reducción de la mortalidad estadísticamente significativa en el grupo bajo tratamiento inotrópico. Nanas et al. primero compararon la infusión intermitente de dobutamina, con y sin amiodarona, observando menor mortalidad al año en aquellos que recibieron el tratamiento combinado. Posteriormente, aleatorizaron a los pacientes a recibir dobutamina junto a amiodarona o placebo junto a amiodarona, observándose mayor supervivencia al año (69% frente al 28%; p = 0,019) y a los dos años (44% frente al 21%; p = 0,041) en el primero de los grupos. Dichos hallazgos sugieren que la amiodarona podría contrarrestar el efecto proarrítmico de la dobutamina. Sin embargo, actualmente carecemos de datos suficientes que nos permitan recomendar dicha alternativa. De hecho, en las guías de la ESC, se contraindica el uso rutinario de amiodarona en pacientes con IC y TVMNS asintomáticas por los efectos deletéreos inherentes al uso de antiarrítmicos.
Por último, los propios investigadores reconocen las importantes limitaciones del estudio. Conviene destacar el pequeño tamaño muestral de la mayoría de los estudios que condicionan intervalos de confianza anchos y obliga a ser especialmente cuidadosos a la hora de extraer conclusiones. A su vez, los escasos datos presentes en la literatura en cuanto al uso de inotrópicos como tratamiento paliativo nos hacen ser particularmente cautos en este subgrupo de pacientes.
En resumen, los datos obtenidos por este estudio ponen en cuestión un hecho previamente asumido como dogma. Con la evidencia actual en la mano, no podemos afirmar que el tratamiento inotrópico disminuya la esperanza de vida de nuestros pacientes y, sin embargo, sí que mejora la calidad de vida. Este hallazgo ha de incentivar la realización de nuevos ensayos clínicos bien planteados cuyas conclusiones permitan aclarar el potencial beneficio y utilidad de esta práctica, y, reflejarlo así, en las nuevas guías de práctica clínica para homogeneizar su uso en nuestro medio.
Referencia
Ambulatory Inotrope Infusions in Advanced Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis
- Nizamic T, Murad MH, Allen LA, Mcllvennan CK, Wordingham SE, Matlock DD, Dunlay SM.
- JACC Heart Fail. 2018 Sep;6(9):757-767.
