La prevalencia de lesiones gravemente calcificadas se acerca al 20% en pacientes sometidos a angioplastia, siendo aún más frecuente en pacientes ancianos y con enfermedad ateroesclerótica extensa.
Las guías de práctica clínica recalcan la importancia de preparar adecuadamente las lesiones antes de implantar un stent, disminuyendo la tasa de expansión incompleta, complicaciones periprocedimiento y eventos adversos a largo plazo.
Existen diversas técnicas para intentar predilatar lesiones gravemente calcificadas, entre las más utilizadas se encuentran la aterectomía rotacional, que consiste en un sistema de angioplastia basado en una pequeña fresa elíptica que avanza dentro de la arteria coronaria rotando a alta velocidad. Por otro lado, en los últimos años ha habido gran avance en el desarrollo de balones modificados como el balón de corte o el balón scoring, que actúan combinando las propiedades del balón y la aterectomía radial de la lesión mediante microcuchillas localizadas en la superficie de un balón no distensible que facilitan la desestructuración de la placa y la expansión.
El estudio PREPARE-CALC es el primer estudio aleatorizado que compara la aterectomía rotacional, con el uso de balones modificados como estrategia de predilatación de lesiones calcificadas.
Se aleatorizaron 200 pacientes estables con isquemia documentada y arteria nativa gravemente calcificada a predilatación de la lesión con aterectomía rotacional o con balón modificado, seguido de implante de stent farmacoactivo recubierto de sirolimus con polímero bioabsorbible. Se analizaron dos endpoints principales. Por un lado, el éxito en el implante, definido como adecuada liberación y expansión del stent con estenosis intrastent residual < 20% y flujo TIMI 3; y por otro, la reestenosis intrastent a los 9 meses por control angiográfico. Se analizaron otros endpoints secundarios como la duración del procedimiento, cantidad de contraste, complicaciones periprocedimiento y eventos cardiacos durante el seguimiento.
Las lesiones pretratadas con aterectomía rotacional tuvieron de manera estadísticamente significativa mayor éxito de implante (98% frente al 81%, hazard ratio [HR] 9,5; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,3-39,7; p = 0,0001) que aquellas preparadas con balón modificado. La diferencia fue menos marcada en el subgrupo de mujeres, lesiones de arteria descendente anterior, estenosis < 80% y lesiones más sencillas.
Las complicaciones periprocedimiento fueron escasas (< 2%), sin encontrarse diferencias en ambos subgrupos, a excepción del compromiso de una rama lateral que fue el doble de frecuente en los pacientes tratados con balón modificado (13% frente al 6%; p = 0,09). El tiempo de escopia y la duración del procedimiento fue mayor en el grupo de rotablación.
El diámetro luminal preimplante fue menor en el grupo de balón modificado, sin significación estadística. Los diámetros posimplante fueron superponibles entre ambos subgrupos. Se realizó control angiográfico al 80% de los pacientes a los 9 meses, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de luz intrastent entre ambos grupos (balón modificado 0,16 ± 0,39 mm frente a 0,22 ± 0,4 mm rotablación; p = 0,21).
Pasados 9 meses del procedimiento, la mortalidad fue baja (< 2%) en ambos grupos, así como la trombosis de stent, sin embargo, la tasa de revascularización de vaso diana fue el doble en el subgrupo de pretratamiento con balón modificado sin ser estadísticamente significativo.
Los autores concluyen que la preparación de lesiones calcificadas con aterectomía rotacional es viable en casi todos los pacientes y tiene mayor tasa de éxito comparada con el pretratamiento con balones modificados, sin asociarse a mayor reestenosis en el seguimiento. No obstante, predilatar con balón modificado sigue siendo una buen opción, segura y efectiva siempre y cuando dispongas de rotablación de rescate.
Comentario
Este es el segundo estudio aleatorizado que compara dos estrategias de preparación de lesiones calcificadas tratadas con stents farmacoactivos.
Hasta el momento se sabía que la aterectomía rotacional se asociaba a mayor tasa de pérdida de lumen intrastent en el seguimiento a largo plazo, debido a una respuesta neointimal exagerada. Por primera vez se ha demostrado que con stents de nueva generación, no existen diferencias estadísticamente significativas a 9 meses al compararlo con pretratamiento con balones modificados.
Se han registrado muy pocas complicaciones periprocedimiento. Existe mayor incidencia de derrame pericárdico y slow-flow en la rama de rotablación y más disección coronaria y compromiso de rama lateral en el brazo de los balones, lo cual explica el mayor uso de stents en dicho brazo. La baja tasa de eventos durante el seguimiento se explica debido a que eran pacientes estables, con función ventricular conservada, y la alta tasa de éxito del procedimiento.
Pese a que el estudio aporta gran información con respecto al pretratamiento de lesiones calcificadas, es difícil establecer qué subgrupos son los más beneficiados. Por un lado, un 25% de las lesiones fueron reclasificadas como moderadamente calcificadas. Hubo una tasa importante de crossover desde predilatación con balón a aterectomía (16% frente al 0%; p < 0,0001). El 80% fueron tratadas con éxito con balón modificado, y se encontró menor beneficio en mujeres, lesiones de arteria descendente anterior, estenosis < 80% y lesiones tipo B2.
Recapitulando, el estudio PREPARE-CALC pone de manifiesto que la aterectomía rotacional es una estrategia efectiva y segura en el pretratamiento de lesiones calcificadas y asocia mayor tasa de éxito al compararlo con predilatación con balones modificados. Disipa las posibles dudas con respecto a la reestenosis intrastent a medio plazo con el uso de nuevos stents farmacoactivos. Sin embargo, pretratar con balones modificados parece ser una estrategia segura y efectiva cuando se realiza con éxito, y se asocia a menor irradiación y duración del procedimiento.
Referencia
- Mohamed Abdel-Wahab, Ralph Toelg, Robert A. Byrne, Volker Geist, Mohamed El-Mawardy, Abdelhakim Allali, Tobias Rheude, Derek R. Robinson, Mohammad Abdelghani, Dmitriy S. Sulimov, Adnan Kastrati, Gert Richardt.
- Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018;11:e007415.
