La presencia de enfermedad en el tronco coronario izquierdo (TCI) distal incrementa la complejidad del tratamiento coronario percutáneo y se asocia a peores resultados que el tratamiento de la enfermedad ostial o proximal aislada.
El tratamiento óptimo para la enfermedad distal del TCI no está claramente determinado. En este análisis se trató de determinar si los resultados tras el tratamiento percutáneo de TCI distal estaban influidos por el uso de la técnica de un stent provisional frente a la técnica de dos stents y, si era así, si tales diferencias se veían condicionadas por la complejidad de la lesión.
Para ello, se compararon las características clínicas y angiográficas, metodología, resultados y eventos a lo largo de los 3 años de seguimiento entre pacientes tratados mediante un stent provisional y pacientes tratados mediante una técnica de dos stents en el ensayo EXCEL. En este ensayo, de los 529 pacientes en los que se planificó un tratamiento percutáneo del TCI distal, 344 (65%) fueron tratados mediante un stent provisional y 185 (35%) se trataron mediante la técnica de doble stent.
El endpoint primario compuesto de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus a los 3 años fue significativamente inferior en los pacientes tratados mediante la técnica de un stent provisional en comparación con el método de doble stent (14,1% frente al 20,7%; hazard ratio [HR] ajustado 0,55; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,35-0,88; p = 0,01), con diferencias en la muerte cardiovascular (3,3% frente al 8,3%; p = 0,01) e IAM (7,7% frente al 12,8%; p = 0,06). La tasa a 3 años de revascularización guiada por isquemia del TCI fue asimismo menor en el grupo tratado con la técnica provisional (7,25 frente al 16,3%; p = 0,001).
En 342 pacientes con enfermedad distal del TCI en la que no se veían afectadas ambas ramas principales (ADA y ACx), el endpoint primario a los 3 años fue significativamente menor en los pacientes tratados con un stent provisional frente a la técnica de doble stent (13,8% frente al 23,3%, p = 0,04). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los 182 pacientes con enfermedad del tronco distal en los que sí que estaban afectadas ambas ramas principales.
Comentario
La enfermedad del TCI distal aumenta la complejidad de los procedimientos percutáneos y se asocia a peores resultados clínicos que aquellos que tienen enfermedad limitada al ostium o a los segmentos proximales. Sin embargo, el abordaje óptimo desde el punto de vista percutáneo es aún incierto.
Para aportar algo de luz en este sentido, se examinó la metodología y los resultados entre los pacientes del ensayo EXCEL con enfermedad distal del TCI que se sometieron a tratamiento percutáneo.
El EXCEL fue un ensayo internacional, abierto y multicéntrico que incluyó a 1.905 pacientes con enfermedad del TCI con un SYNTAX score bajo o intermedio, los cuales fueron randomizados a tratamiento percutáneo mediante implante de stent liberador de everolimus frente a tratamiento quirúrgico mediante cirugía de bypass.
Entre los pacientes aletorizados a tratamiento percutáneo la técnica a utilizar (un stent provisional o técnica de doble stent) fue dejada a decisión del operador. Entre aquellos en los que se usó una aproximación provisional, la decisión de posdilatar la rama lateral se dejó en manos del operador, si bien es cierto que el protocolo recomendaba implantar un stent en caso de que tras la posdilatación existiera disección o una estenosis grave.
El endpoint primario fue el compuesto de muerte, IAM o ictus con una media de seguimiento de 3 años. Los endpoints secundarios incluyeron muerte, IAM, ictus o revascularización guiada por isquemia con una media de seguimiento de 3 años.
De los 935 pacientes sometidos a PCI, 529 se sometieron a un procedimiento a nivel de TCI distal. Entre ellos, 344 se trataron mediante un stent provisional y 185 mediante una técnica de doble stent. Las características clínicas fueron similares entre ambos grupos, sin embargo, el SYNTAX score, analizado posteriormente en el laboratorio de hemodinámica, fue significativamente mayor en pacientes tratados mediante técnica de doble stent. Del mismo modo, este grupo de pacientes tenía mayor afectación ostial de ADA y ACx.
No se encontraron diferencias en cuanto a resultados a los 30 días de seguimiento, pero a los 3 años el endpoint primario fue significativamente menor en pacientes tratados mediante una aproximación provisional y estas diferencias persistieron tras un ajuste multivariable de los factores de riesgo y de la anatomía coronaria.
Sin embargo, estos resultados están altamente condicionados por la existencia o no de afectación de ADA Y ACx, de forma que la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor y la supervivencia libre de eventos mayor con un stent provisional en comparación con dos stents en caso de que ambos vasos no estuvieran afectados. En caso de que ambos tuvieran una enfermedad ostial > 50%, la mortalidad y la supervivencia libre de eventos a los 3 años fue similar en ambos grupos.
En este análisis del estudio EXCEL se ha podido objetivar que el uso de un stent provisional es una práctica cada vez más habitual, sobre todo en casos no complejos; aunque queda por esclarecer la técnica óptima, el momento más adecuado y las situaciones en las que es necesario el tratamiento de la rama lateral. En este caso, todas estas decisiones se han dejado en manos del operador, tratándose la rama lateral con bastante frecuencia (normalmente mediante balón de angioplastia únicamente), a pesar de que la evidencia sugiere una baja frecuencia de intervención sobre la rama lateral.
Este estudio cuenta con algunas limitaciones importantes; entre otras el hecho de que la decisión sobre el uso de la técnica de un stent frente a doble stent no fue aleatorizada, de modo que, a pesar de que se ha realizado un análisis multivariable, los resultados pueden estar sesgados por factores de confusión no analizados.
Por otro lado, el estudio EXCEL no tiene la suficiente potencia estadística para permitir la comparación de resultados entre los diferentes subgrupos, por tanto, este estudio debe utilizarse como generador de futuras hipótesis.
En definitiva, los resultados de este estudio apoyan la estrategia de un stent provisional para el tratamiento percutáneo del TCI distal, especialmente cuando no existe afectación del ostium de ADA y ACx (p. ej.: Medina 1,0,0; 1,1,0; 1,0,1), pero se necesitarían más estudios para esclarecer cuál es el tratamiento óptimo de lesiones de TCI distal Medina 1,1,1 o 0,1,1.
Referencia
- David E. Kandzari, Anthony H. Gershlick, Patrick W. Serruys, Martin B. Leon, Marie-Claude Morice, Charles A. Simonton, Nicholas J. Lembo, Adrian P. Banning, Béla Merkely, Ad J. van Boven, Imre Ungi, Arie Pieter Kappetein, Joseph F. Sabik, Philippe Généreux, Ovidiu Dressler, Gregg W. Stone.
- Cardiovascular Interventions. 2018;11:e007007. Originally published 11 Oct 2018, Circulation.
