Los pacientes con amiloidosis cardiaca a menudo tienen síndrome del túnel carpiano, que precede a las manifestaciones cardiacas en varios años. Sin embargo, la prevalencia de la afectación cardiaca en el momento de la cirugía del túnel del carpo no está del todo clara.
Los autores de este trabajo se plantearon definir la prevalencia y el tipo de depósito de amiloide en los pacientes sometidos a cirugía del túnel carpiano, así como evaluar la posible afectación miocárdica. Además, se analizó si la transtirretina (TTR) amiloide de los tejidos blandos/sinoviales tenía una estabilidad tetramérica anómala.
Se realizó un registro prospectivo y multidisciplinar incluyendo consecutivamente a varones de edad ≥ 50 años y mujeres ≥ 60 años que se sometieron a una cirugía del túnel carpiano. Las muestras de biopsia de tejido tenosinovial se obtuvieron y tiñeron con rojo Congo. Aquellos casos con depósitos amiloides confirmados fueron tipados con espectrometría de masas y evaluados en profundidad para detectar la afectación cardiaca con biomarcadores, electrocardiograma, ecocardiograma con técnicas de strain y gammagrafía con tecnecio. Además, también se analizaron las concentraciones séricas de TTR y la estabilidad de los tetrámeros.
De 98 pacientes incluidos (mediana de edad 68 años, 51% varones), 10 (10,2%) tenían una biopsia sinovial positiva para amiloide (siete amiloidosis TTR [ATTR], dos cadenas ligera [AL], una no clasificada). Dos pacientes fueron diagnosticados con ATTR hereditaria Leu58His y Ala 81Thr), dos no tenían afectación cardiaca (uno AL, uno ATTR wild-type), y tres estaban con tratamiento. De los pacientes que tenían biopsia positiva diagnóstica de ATTR, no hubo diferencia en la TTR plasmática o la estabilidad de los tetrámeros de TTR.
Los autores concluyen que en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía del túnel carpiano, la tinción de rojo Congo de tejido sinovial detectó depósito amiloide en el 10,2%. La evaluación cardiológica simultánea identificó a pacientes con afectación miocárdica, permitiendo la implementación de terapias modificadoras de la enfermedad.
Comentario
Existen dos proteínas precursoras que son responsables de más del 95% de los casos de amiloidosis cardiaca: las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AL) y la transtirretina (ATTR). En la amiloidosis AL, células monoclonales plasmáticas en la médula ósea secretan cadenas ligeras que se agregan entre sí formando fibras insolubles de amiloide. En la amiloidosis ATTR, la proteína es producida a nivel hepático, siendo un tetrámero que se disocia de manera inadecuada en monómeros, que se agregan y forman fibrillas insolubles de amiloide. Ambas fibras de amiloide AL y ATTR se depositan a nivel extracelular a lo largo del tiempo (AL más rápido que ATTR), con un síndrome del túnel del carpo bilateral que frecuentemente se manifiesta años antes de la aparición de los síntomas cardiacos. La amiloidosis cardiaca es una causa infradiagnosticada de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, con un importante retraso diagnóstico. De hecho, muchos pacientes consultan hasta tres especialistas diferentes antes de conseguir un diagnóstico acertado.
Los autores de este trabajo demostraron que el 10,2% de los varones de edad ≥ 50 años y de las mujeres ≥ 60 años intervenidos de cirugía del túnel carpiano, tenían depósito de amiloide identificado en la biopsia de tejido sinovial. Dos pacientes (el 20% de los que tenían depósito de amiloide) tenían amiloidosis cardiaca que había pasado desapercibida hasta entonces y un paciente tenía una mutación en el gen de TTR. Los tres casos fueron tratados con terapias específicas modificadoras de la enfermedad. Existen estudios anteriores que han demostrado una asociación entre el depósito de amiloide en otros tejidos como los ligamentos espinales, el manguito de los rotadores o el tendón del bíceps y la amiloidosis cardiaca, pero nunca se había cuantificado la asociación en los pacientes intervenidos de estenosis del túnel carpiano.
En el editorial que acompaña a este artículo, los doctores Maurer y Ruberg refieren que es importante combatir el nihilismo terapéutico que existe en torno a la amiloidosis cardiaca, ya que disponemos de avances recientes que han cambiado el panorama terapéutico, convirtiendo la enfermedad en tratable. El diagnóstico precoz es de gran importancia porque los tratamientos disponibles suprimen la producción de la proteína precursora o estabilizan y previenen su plegamiento, pero no actúan sobre los depósitos ya existentes de amiloide.
Como limitaciones del estudio, es importante destacar que solo aquellos casos con biopsia positiva se sometieron a despistaje cardiaco de amiloidosis asumiendo que la biopsia tendría una rentabilidad diagnóstica muy alta, por lo que no se sabe la proporción de pacientes con amiloidosis cardiaca y biopsia negativa. Además, no conocemos la proporción de pacientes con biopsia positiva y pruebas cardiacas negativas que desarrollarían afectación cardiaca en el futuro. A pesar de esto, es un estudio original que ha cambiado la práctica del centro en el que se ha llevado a cabo.
Referencia
Tenosynovial and Cardiac Amyloidosis in Patients Undergoing Carpal Tunnel Release
- Sperry BW, Reyes BA, Ikram A, Donnelly JP, Phelan D, Jaber WA, Shapiro D, Evans PJ, Maschke S, Kilpatrick SE, Tan CD, Rodriguez ER, Monteiro C, Tang WHW, Kelly JW, Seitz WH Jr, Hanna M.
- J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 23;72:2040-2050.
