Lo mejor del ACC16. Estudio DANAMI 3 DEFER y DANAMI 3-iPOST

Otro de los ensayos importantes presentados en el ACC16 es el estudio DANAMI 3, que valora la utilidad de diferentes estrategias terapéuticas en la angioplastia primaria.

La embolización distal y trastornos de flujo (slow-flow o no-reflow) son frecuentes en la angioplastia primaria (ICP) y empeoran el pronóstico. Además, una parte del daño miocárdico se produce por la reperfusión. El DANAMI 3 es un estudio complejo que valora varias estrategias terapéuticas en la ICP. El estudio DANAMI 3-DEFER se diseñó con la hipótesis que retrasar el implante de stent en el contexto de ICP primaria puede disminuir el daño por embolización y así mejorar la tasa de acontecimientos adversos. Por otro lado, el estudio DANAMI 3-iPOST persigue evaluar los beneficios de realizar una protección del daño por reperfusión mediante postcondicionamiento.

Diseño del estudio

Se trata de un ensayo multicéntrico realizado en Dinamarca con un total de 1.215 pacientes con síndrome coronario agudo con acenso de ST con tiempo inferior a 12 horas entre el inicio de síntomas y la randomización y seguidos en promedio 42 meses. Una vez hecha la angiografía, los pacientes podrían entrar en uno de tres estudios: el DANAMI-3 PRIMULTI el DEFER o el iPOST.

El PRIMULTI es una evaluación de revascularización completa guiada por FFR durante el ingreso vs. no revascularización y se publicó en The Lancet el año 2015.
El DEFER evalúa la estrategia de retrasar el implante del stent a 48 horas después de la ICP primaria si se conseguía flujo TIMI 2 o 3 con aspiración o dilatación con balón.
El iPOST estudia la hipótesis de postcondicionamiento para reducir la lesión por reperfusión.

DANAMI 3- DEFER

En el estudio DEFER la edad media en los grupos de estudio era similar, con 62 años en promedio, había 25% de mujeres y 9% de diabéticos, 45% infarto anterior, 40% enfermedad multivaso. Los pacientes con intolerancia a doble antiagregación, shock cardiogénico, en coma o con trombosis de stent fueron excluidos.

El endpoint primario era la combinación de mortalidad total, infarto de miocardio, revascularización del vaso tratado o hospitalización por insuficiencia cardiaca a los 2 años.

Los grupos estuvieron bien balanceados por la randomizacion. En cuanto a datos técnicos es importante destacar que el 92% se trataron con un inhibidor IIbIIIa o bivalirudina, la longitud total de stents implantados fue inferior en el grupo asignado a stent en 48 horas y hubo 15% de pacientes que acabaron no recibiendo stent (vs. 3% en el grupo con estrategia convencional). El endpoint primario ocurrió en 18% con estrategia de stent en la ICP primaria y 17% en grupo “DEFER” (no diferencias). Tampoco se observaron diferencias significativas en los puntos individuales de los componentes “duros” del objetivo combinado, pero sí hubo más revascularizaciones del vaso tratado (HR 1,7 [1,04-2,92], p=0,03). El endpoint secundario de FEVI a los 18 meses demostró una leve ventaja de retrasar el implante de stent, con una FEVI 3 puntos más alta el grupo DEFER (60% vs. 57%, p=0,04) y con 13% presentando FEVI <45% vs. 18% en grupo control. Estas diferencias no representaron menos ingresos por insuficiencia cardiaca.

En conclusión, el estudio DANAMI 3-DEFER demuestra resultados neutrales de la estrategia de retrasar el implante del stent en la angioplastia primaria. La hipótesis era interesante, pero de resultar positiva obligaría a un segundo cateterismo después de la angioplastia primaria con las consecuencias obvias de aumento de costes, estancia hospitalaria y posiblemente aumento en las complicaciones vasculares. El mensaje final es que no hay ventajas en retrasar el implante del stent en el contexto de la ICP primaria. La pequeña mejoría observada en la FEVI probablemente no es clínicamente significativa.

DANAMI 3- iPOST

Los pacientes con IAMCEST e TIMI 0-1 en la angiografía inicial se aleatorizaron a postcondicionamiento (n=617) o ICP primaria convencional (n=671). El postcondicionamiento se hacía con una maniobra muy sencilla: inflar el balón nuevamente durante 30 seg un total de 4 veces a intervalos de 30 seg. La utilización de inhibidor IIbIIIa fue 13%. El seguimiento fue de 37,5 meses. El endpoint primario era la combinación de mortalidad total o hospitalización por ICC y ocurrió en 10,5% vs. 11,2% (HR 0,93, 0,66-1,30, p=0,66). Los dos componentes del endpoint primario fueron negativos: mortalidad 6,2% vs. 8,1%, p=0,18 y hospitalización por ICC 4,9% vs. 4,9%, p=0,96. Las tasas de reinfarto (5,4% vs. 4,7%) fueron similares. La FEVI a los 18 meses fue discretamente superior en el grupo postcondicionamiento (media 52,7% vs. 50,8%, p<0,05). Hubo más pacientes con FEVI >45% a los 18 meses en el grupo experimental (80% vs. 72%, p=0,015).

En conclusión, a pesar de los resultados favorables en modelos experimentales favorables, el estudio revela ausencia de beneficio de esta estrategia y el estudio debe ser considerado negativo. Los comentarios durante la presentación no parecen orientar la realización de más estudios con esta hipótesis. No se sabe si los resultados son porque la estrategia para reducir daño por reperfusión es la equivocada o porque el grupo de pacientes acaba siendo muy heterogéneo. En el modelo humano los tiempos de oclusión y los mecanismos involucrados son muy variados, comparado con los modelos experimentales, lo que hace muy difícil encontrar un “nicho” a este tipo de terapias. Es llamativa la falta de resultados en terapias, farmacológicas o no, contra el daño por reperfusión en el infarto con elevación del ST.