Partiendo de las controvertidas recomendaciones publicadas en 2013, en la que el ensayo clínico y las estatinas eran el centro absolutista del universo de los hipolipemiantes, los autores de este nuevo documento han hecho un giro discreto, pero lleno de sabiduría hacia lo que muchos abogábamos: es necesario disponer de un objetivo terapéutico en el manejo del colesterol LDL en pacientes con enfermedad cardiovascular y para ello es necesario el empleo de fármacos no estatínicos.
Desde mi punto de vista las aportaciones más importantes de este nuevo Consenso de Expertos son:
- Partiendo de los cuatro grupos de pacientes en los que las anteriores recomendaciones de 2013 establecían una clara indicación de estatinas, el nuevo documento defiende valorar si el paciente ha alcanzado su objetivo terapéutico. Este objetivo es la reducción de un 50% o más del colesterol LDL pero, además, permite contemplar un objetivo numérico.
- Este objetivo numérico es de menos de 100 mg/dl en la mayor parte de los casos, reduciéndose a menos de 70 mg/dl en caso de que el paciente tenga antecedentes de enfermedad cardiovascular y comorbilidades asociadas, como tener un LDL basal de más de 190 mg/dl, diabetes mellitus, síndrome coronario agudo en los tres meses previos, insuficiencia renal, etc.). Son objetivos menos estrictos que los recomendados por las guías europeas. Justifican esta postura en base a que el nivel de LDL generalmente es calculado mediante la fórmula de Friedewald y esta ecuación es muy imprecisa en niveles muy bajos de colesterol. Sea cual sea, por fin reconocen un objetivo.
- Dedican un importante apartado a la intolerancia a las estatinas y recomiendan el uso de una App que han desarrollado para ello. Esta app es gratuita. Os recomiendo que la uséis.
- Han evitado caer en el mismo error que con ezetimibe en el pasado, cuando fue prácticamente excluido del manejo de estos pacientes, y establecen el rol de los inhibidores de la PCSK9 como terapia hipolipemiantes.
- Las estatinas, indiscutiblemente, siguen siendo el tratamiento de primer escalón para la reducción del LDL. En un segundo escalón se sitúan fundamentalmente ezetimibe y los inhibidores de la PCSK9.
- Dentro de este segundo escalón, el primer fármaco a emplear es el ezetimibe, especialmente en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular previa y en aquellos en prevención primaria con un riesgo cardiovascular muy elevado. En aquellos pacientes con un LDL basal superior a 190 (alta probabilidad de que se trate de una hipercolesterolemia familiar) la segunda opción terapéutica son, al mismo nivel, los inhibidores de la PCSK9 o el ezetimibe.
- Los pacientes con insuficiencia cardiaca y aquellos con insuficiencia renal crónica, especialmente si no están en programa de hemodiálisis, son tributarios de empleo de hipolipemiantes.
Sin duda me dejo muchas aportaciones en el tintero. Es por ello que os animo a leer este interesante documento.
Referencias
- Lloyd-Jones DM et al.
- J Am Coll Cardiol. 2016;():. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.519
