Introducción
La reducción de LDL-C con la terapia con estatinas ha demostrado mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, al iniciarse durante la fase crónica y estable o en el momento del síndrome coronario agudo (SCA). No se ha demostrado si la adición de ezetimiba a la terapia con estatina puede reducir más los eventos cardiovasculares. El estudio IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial; NCT00202878) es un studio multicéntrico, randomizado, doble-ciego diseñado para probar la hipótesis de que la adición de ezitimiba a las estatinas mejora los resultados cardiovasculares en comparación con la monoterapia con estatina en pacientes tras SCI.
Material y métodos
Se incluyeron desde el 26 de Octubre de 2005 al 8 de Julio de 2010, 18.144 pacientes de riesgo moderado-alto estabilizados tras un SCA. Este estudio incluyó pacientes con LDL-C<125 mg/dl en el momento del SCA, para demostrar la capacidad de la simvastatina y ezetimiba/simvastatina de reducer el LDL-C a <70 mg/dl, basándose en las guías de lípidos del momento de su diseño. El endpoint primario fue el primer evento de entre muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, rehospitalización por angina inestable, revascularización coronaria (=30 días post randomización) o ictus, según un comité de eventos clínicos ciego. Los paciente fueron seguidos durante =2,5 años y hasta que =5250 pacientes experimentaran un endpoint primario. Se randomizaron un total de 18.144 pacientes en 1.158 centros en 39 países, 9.067 a ezetimiba/simvastatina y 9.077 a simvastatina sólo. Las características basales fueron similares entre los dos brazos. Aproximadamente un 27% tenía diabetes mellitus y 21% historia previa de infarto de miocardio (IM). Se consiguió un aumento de la dosis de simvastatina a 80 mg en el 27% del brazo de simvastatina y 6% en el brazo de ezetimiba/simvastatina. Se observe una discontinuación premature en el 42% de los pacientes en ambos brazos.
Resultados
Los niveles basales de colesterol LDL (LDL-C) fueron 95 mg/dl en ambos brazos; la media en el seguimiento fue de 53,7 mg/dl versus 69,5 mg/dl en el brazo ezetimiba/simvastatina y simvastatina, respectivamente. Se observó un descenso en el LDL al mes y se mantuvo durante el seguimiento. Al año, los triglicéridos también bajaron 16,7 mg/dl en el brazo combinado, mientras que el HDL aumentó un 0,6 mg/dl. El endpoint primario de muerte CV/IM/UA/revascularización coronaria tras 30 días post ictus fue sifnificativamente menor en brazo ezetimiba/simvastatina en comparación con el brazo de simvastatina durante el seguimiento (32,7% vs. 34,7%, hazard ratio 0,94, 95% IC 0,89-0,99; p = 0,016). Esto se corresponde a un número necesario de pacientes tratados de 50 para prevenir un evento. Otros endpoints incluyendo IM (13,1% vs. 14,8%, p = 0,002), ictus (4,2% vs. 4,8%, p = 0,05), ictus isquémico (3,4% vs. 4,1%, p = 0,008), y muerte CV/IM/ictus (20,4% vs. 22,2%, p = 0,003) fueron todos significativamente menores en el brazo ezetimiba/simvastatina; no se encontraron diferencias en la muerte por cualquier causa (15,4% vs. 15,3%, p = 0,78), muerte CV (6,9% vs. 6,8%, p = 0,99) y necesidad de revascularización coronaria (21,8% vs. 23,4%, p = 0,11). En un análisis de subgrupo, los pacientes con diabetes obtuvieron mayores beneficios con ezetimiba/simvastatina (HR = 0,86; p = 0,023).
Conclusiones
Los resultados del estudio IMPROVE-IT indican que en pacientes post SCA de alto riesgo, ezetimiba 10 mg/simvastatina 40 mg es superior a simvastatin 40 mg sólo en la reducción de los eventos CV. Éste es el primer estudio con poder para demostrar beneficio en resultados clínicos con un agente diferente a las estatinas cuando se añade a las estatinas.
