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STICH: Cirugía de revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular

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Estudio publicado en NEJM

Trabajando sobre la hipótesis de que la revascularización quirúrgica del miocardio es beneficiosa para aquellos pacientes con FEVI inferior al 35% y enfermedad coronaria susceptible de reparación, se llevó a cabo el estudio STICH, un ensayo aleatorizado en el que los pacientes recibían tratamiento médico aislado o eran sometidos a cirugía además de dicho tratamiento.

Se reclutó un total de 1212 pacientes. El objetivo de seguimiento principal fue la mortalidad por cualquier causa. La mediana de seguimiento fue de 56 meses.

Lógicamente, la revascularización quirúrgica se asoció a un riesgo de muerte precoz, asociada al propio acto quirúrgico. Sin embargo, esta desventaja desapareció a los dos años de seguimiento. El 41% del grupo tratado sólo con fármacos y el 36% del grupo tratado con cirugía fallecieron (p=0,12), aunque hubo una ventaja del grupo operado sobre el no operado en cuanto a la mortalidad cardiovascular (33% de muertes cardiovasculares en el grupo de tratamiento médico frente a un 28% en el grupo operado; p=0,05). Además, se encontraron algunas diferencias en algunos objetivos de seguimiento secundario: En el grupo de tratamiento médico el objetivo compuesto por muerte por cualquier causa u hospitalización por motivo cardiovascular fue alcanzado por el 68% de los pacientes y por el 58% de los pacientes operados (p<0,0001).

Durante la presentación, se señaló que existió un importante “crossover” entre los grupos de tratamiento que podrían haber limitado el beneficio mostrado por la revascularización quirúrgica en el análisis por intención de tratar. La razón más frecuente para cambiar de grupo fue la progresión de los síntomas, la descompensación aguda o la decisión del médico o del paciente y su familia.

Es por esta razón por la que se mostró un análisis según el tratamiento recibido finalmente por cada paciente. De esa manera, 592 pacientes recibieron tratamiento farmacológico únicamente y 620 fueron sometidos a cirugía de revascularización. Al ser considerados de esta manera, los pacientes operados mostraban un beneficio en el seguimiento a un año (hazard ratio 0,70; p<0,001).

La discusión posterior a la presentación del trabajo se centró en alabar el buen diseño y desarrollo del estudio.

Conclusión

La cirugía de revascularización coronaria en pacientes con FEVI inferior al 35% y anatomía susceptible de ser operada, no mejora la supervivencia a 5 años cuando se compara con el tratamiento médico aislado. Sin embargo, sí reduce las hospitalizaciones y la mortalidad de origen cardiovascular.

Primeras impresiones

  1. Se felicita al autor por el estudio bien hecho, difícil de ejecutar y con financiación institucional. Señala que los pacientes con disfunción ventricular, ICC y enfermedad coronaria es un grupo de alto riesgo. Sugiere que se analice si los beneficios a largo plazo son debidos a la reducción de la muerte súbita, a la reducción de la disfunción sistólica o a la mejoría de la disfunción diastólica que puede mejorar con la revascularización.
  2. Una segunda intervención señala que técnicamente el estudio es negativo ya que el objetivo primario que era reducción de la mortalidad por “intención de tratar” y sin ajustar por covariables, no ha logrado significación estadística.
  3. Un cirujano señala que, a pesar de este apunte estadístico, los pacientes intervenidos tiene mejor supervivencia y que estos pacientes deben ser operados.
  4. Otro miembro se pregunta si el riesgo inicial más elevado que se ha observado en los pacientes intervenidos puede deberse a un aumento de los accidentes cerebrovasculares.

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