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RIVAL: Acceso radial frente a femoral en pacientes con SCA

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Publicado en The Lancet

Ha habido mucho interés en los últimos años por el uso de acceso radial sobre el acceso femoral para la intervención coronaria percutánea (PCI), debido a ciertas ventajas como son la menor tasa de sangrado, la comodidad del paciente, etc. Sin embargo, algunos estudios indican que el acceso radial se asocia con tiempos de procedimiento más largos, aumento del tiempo de fluoroscopia y con una mayor curva de aprendizaje. Además, algunos procedimientos complejos son más fáciles de hacer por vía femoral.

En este contexto, RIVAL (subestudio del CURRENT/OASIS 7) es el primer estudio aleatorizado que compara los resultados entre el acceso radial y femoral en pacientes con un síndrome coronario agudo (ACS) sometidos a un cateterismo cardiaco.

Los pacientes con SCA sin/con elevación del segmento ST se aleatorizaron a acceso radial o femoral. La medicación utilizada fue: aspirina (99,3%), clopidogrel (96%), la heparina no fraccionada (33%), bivalirudina (3%), inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa (25%) y fondaparinux (10,9%).

Se reclutaron un total de 7021 pacientes y se aleatorizaron 3507 a acceso radial y 3514 a acceso femoral. Las características basales fueron similares entre ambos grupos. El 28% de los pacientes tenían STEMI, el 22% eran diabéticos y al 67% se les realizó angioplastia, mientras que el 8% se sometieron a cirugía coronaria. Las tasas de éxito de la angioplastia fueron similares entre ambas estrategias. El cambio de la vía de acceso durante el procedimiento fue mayor en el grupo de acceso radial en comparación con el acceso femoral (7,6% frente 2,0%, p <0,0001).

Resultados

El objetivo primario fue el combinado de muerte, infarto, accidente cerebrovascular y sangrado mayor no relacionado con la cirugía y fue similar entre los grupos de acceso radial y femoral (3,7% vs 4,0%, cociente de riesgo 0,92, IC 95% 0,72-1,17, p = 0,5).

En cuanto a los objetivos secundarios, el combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (3,2% radial vs 3,2% femoral, p = 0,9) y el sangrado mayor no relacionado con la cirugía (0,7% radial vs 0,9% femoral, p = 0,23) fueron similares. Sin embargo, las complicaciones vasculares mayores (1,4% radial vs 3,7% femoral, p <0,0001) y el sangrado mayor no relacionado con la cirugía (criterio del estudio ACUITY) (1,9% radial vs 4,5% femoral, p <0,0001) fueron significativamente menores en el grupo de acceso radial.

Otros resultados clínicos a los 30 días, incluyendo la muerte (1,3% radial vs 1,5% femoral), infarto (1,7% radial vs 1,9% femoral), accidente cerebrovascular (0,6% radial vs 0,4% femoral) y la trombosis del stent (0,7% radial vs 1,2% femoral) fueron similares entre los dos grupos (p> 0,05 para todas las comparaciones).

Aunque los tiempos del procedimiento fueron similares (35 radial frente 34 minutos femoral, p = 0,62), los tiempos de fluoroscopia fueron mayores con el acceso radial (9,3 minutos vs 8, p <0,0001). La preferencia del acceso radial por parte del paciente era el doble comparado con el acceso femoral (90% vs 49%, p <0,0001).

En el análisis de subgrupos, el acceso radial parecía mejor que el femoral en los centros que estaban en el tercil más alto por volumen de ICP radial y en los pacientes con STEMI, comparado con el acceso femoral.

Conclusiones

El acceso radial, en comparación con el acceso femoral, se asocia con una menor incidencia de complicaciones vasculares y posiblemente sangrados, pero está asociado a un aumento del tiempo de fluoroscopia.

Los resultados clínicos a los 30 días son similares entre las dos estrategias de acceso. La comodidad del paciente con el procedimiento por vía radial es muy alta.

Un aspecto importante es que el uso de bivalirudina en este ensayo fue sólo de 2,3%, mientras que el uso de inhibidores GP IIb / IIIa se acercó al 25%. La bivalirudina se ha demostrado que disminuye significativamente el riesgo de hemorragia en comparación con los inhibidores GP IIb / IIIa, y se utiliza en muchos centros en pacientes sometidos a ICP en el contexto de SCA. Por lo tanto, no sabemos cual sería el impacto sobre el sangrado de una mayor utilización de bivalirudina.

En relación a la curva de aprendizaje de la vía radial, debemos destacar que el máximo beneficio se observó en los laboratorios con mayor volumen para esta vía de acceso y, por tanto, aquellos centros que no utilizan habitualmente el acceso radial, los tiempos de procedimiento pueden aumentar considerablemente, y otra vez penalizar algunas de las otras ventajas de acceso radial.

Por último, los tiempos puerta-balón relacionados con el acceso radial en pacientes con STEMI en este ensayo son desconocidos. Estos tienden a ser mayores en los centros / operadores no familiarizados con el acceso radial, y podría estar asociado con peores resultados en la vida real.

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