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RAPS: Seguimiento a 5 años

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El objetivo del estudio fue evaluar la permeabilidad angiográfica de los injertos de arteria radial en comparación con los injertos de vena safena, en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG), al año y a los cinco años.

Los pacientes fueron asignados al azar en el quirófano para someterse a una cirugía de revascularización coronaria de acuerdo a una de las dos siguientes estrategias: 1) injerto de arteria radial en el territorio circunfleja e injerto de vena safena a la arteria coronaria derecha, o 2) injerto de arteria radial a la arteria coronaria derecha e injerto de vena safena en el territorio circunfleja. La arteria torácica interna fue utilizada para revascularización de la arteria descendente anterior. Se realizó seguimiento angiográfico al año y se repitió en un subgrupo de pacientes a los 5 años.

Se administró aspirina (325 mg) después de la operación de forma indefinida, nitroglicerina por vía intravenosa durante 24 horas después de la operación y bloqueantes de los canales de calcio desde el primer día postoperatorio y durante 6 meses

Resultados

Se incluyeron inicialmente un total de 561 pacientes, de los cuales 529 tenían seguimiento clínico y 501 tenían seguimiento angiográfico. Se excluyeron 17 pacientes debido a que no fue posible realizarles el pontaje aortocoronario. La disección de la arteria radial fue bien tolerada, un solo paciente tuvo que volver al hospital debido a una infección de la zona de extracción de la arteria. La duración de la circulación extracorpórea fue de 97 minutos, con un tiempo de clampaje de 73 minutos. Los pacientes recibieron una media de 3,8 anastomosis distales. La angiografía se realizó en 440 pacientes al 1 año de seguimiento.

El objetivo primario del estudio fue la oclusión del injerto, y fue mayor en los injertos de vena safena en comparación con los injertos de arteria radial (13,6% vs 8,2%, p = 0,009), con una reducción del riesgo relativo del 40%.

La enfermedad difusa del injerto fue más frecuente en los injertos de arteria radial que los injertos de vena safena (7,0% vs 0,9%, p = 0,001). En un análisis limitado a los pacientes con injertos permeables, la presencia de alguna estenosis angiográfica en la anastomosis proximal fue mayor en los injertos de arteria radial en comparación con los injertos de vena safena (21,4% vs 11,1%, p <0,001), pero la presencia de estenosis en el cuerpo del injerto fue menor en los injertos de arteria radial (5,7% vs 12,3%, p = 0,003), sin diferencias en la presencia de estenosis en la anastomosis distal (14,0% para los injertos de arteria radial frente 17,7% para injertos de vena safena). No hubo diferencias en la permeabilidad del injerto en cuanto al flujo TIMI 3) según el tipo de injerto (87,7% en el caso radial frente 85,7% para safena).

La supervivencia al año fue 98,6%. La incidencia de infarto de miocardio perioperatorio fue similar en ambos grupos (3,2% injertos de arteria radial y 3% en injertos de vena safena.

El seguimiento angiográfico a los 5 años estaba disponible en 269 pacientes. En este subgrupo, la oclusión funcional del injerto (flujo TIMI 0-2) fue menor en los injertos de arteria radial en comparación con los injertos de vena safena (12,0% frente 18,8%, odds ratio [OR] 0,64, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.41-0.98, p = 0,05), al igual que la oclusión total del injerto (flujo TIMI grado 0) (8,9% frente 17,8%, OR 0,50, IC 95% 0,32-0,80, p = 0,004). No hubo diferencias en las estenosis de las anastomosis proximal o distal entre los dos injertos, pero la estenosis en el cuerpo del injerto fue más común con los injertos de vena safena (15,2% vs 6,7%, p = 0,02).

Conclusiones

En pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, la tasa de oclusión del injerto al año fue menor en los injertos de arteria radial en comparación con los injertos de vena safena. Este beneficio se mantuvo en 5 años, al menos en el subgrupo de pacientes que se sometieron a una nueva angiografía.

Estudios previos han demostrado que la arteria torácica interna es superior a los injertos de vena safena, pero los datos de los ensayos aleatorios que comparaban los injertos de arteria radial con los injertos de vena safena son contradictorios. El recientemente publicado VA Cooperative Study comparó injertos de arteria radial con injertos de vena safena y no observó diferencias al año, mientras que el estudio RSVP mostró una mayor permeabilidad del injerto con los injertos de arteria radial.

El ensayo actual, con 5 años de seguimiento, sugiere que los injertos de arteria radial pueden tener una mejor permeabilidad a largo plazo en comparación con los injertos de vena safena.

Primeras impresiones

  1. Cirujano: El doble injerto con 2 mamarias no se ha adaptado de forma universal por los probables problemas asociados (curación difícil estereotomía, infecciones, etc). Por esto, la arteria radial parece ser un buen vaso.
  2. Ante la pregunta ¿por qué no se utiliza actualmente más la arteria radial?, el cirujano responde: Este estudio y el seguimiento a 5 años ayudará sin duda a aumentar la utilización de arteria radial.
  3. Una persona plantea que este estudio se hizo hace 5 años cuando teníamos un tratamiento médico menos óptimo que ahora. ¿Cómo lo integramos con la práctica actual? Un miembro del panel responde que esto es un hecho que se repite en el tiempo y que debemos incorporar a la práctica clínica los datos tal y como los vamos conociendo, ya que es la única forma de proceder.

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