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PRECOMBAT: Angioplastia frente a cirugía en TCI

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Publicado en NEJM

Se trata de un estudio aleatorizado de no inferioridad que evalúa el tratamiento de la enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido con intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de revascularización coronaria (CABG). Un total de 600 pacientes coreanos con enfermedad de TCI se aleatorizaron a ICP con stents liberadores de sirolimus (n=300) o a cirugía coronaria (n=300). Todos los pacientes incluídos eran candidatos para ambas estrategias, tenían una estenosis severa del TCI (al menos 50%) y habían sido diagnosticados de angina estable, angina inestable, isquemia silente o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

En el grupo de ICP, la edad media fue de 62 años, el 24% eran mujeres, 34% tenía diabetes, la media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 61%, la puntuación media del SYNTAX score fue de 25 y la media del EuroSCORE fue de 2,6.

En cuanto al objetivo primario del estudio, eventos cardíacos mayores o cerebrovasculares al año, se presentó en el 8,7% del grupo de ICP en comparación con el 6,7% del grupo CABG (p = 0,01 para la no inferioridad). A los dos años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias (12,2% ICP frente a 8,1% CABG, p=0,12).

A los 2 años, la muerte se produjo en el 2,4% frente al 3,4% (p = 0,45), infarto de miocardio en el 1,7% frente a 1,0 (p = 0,49), accidente cerebrovascular en el 0,4% frente a 0,7% (p = 0,56), necesidad de nueva revascularización guiada por isquemia en el 9,0% frente al 4,2% (p = 0,02) y trombosis del stent o la oclusión del injerto ocurrió en el 0,3% frente al 1,4% (p = 0,25), respectivamente, para la ICP en comparación con CABG.

Conclusiones

En pacientes coreanos con enfermedad severa de TCI, la revascularización con stents liberadores de sirolimus no fue inferior a la cirugía de revascularización coronaria CRM.

Tanto el score SYNTAX (severidad angiográfica de la enfermedad coronaria) como el EuroSCORE (evaluación del riesgo clínico) fueron menores en PRECOMBAT comparado con el estudio SYNTAX, lo que podría haber contribuido a una menor tasa de eventos. Este estudio se realizó exclusivamente en pacientes coreanos y podría ser menos aplicable a otras poblaciones. Aunque CABG sigue siendo el tratamiento estándar para lesiones de TCI, los últimos datos apoyan el uso de la ICP para pacientes seleccionados.

Primeras impresiones

Tras la presentación de los datos, varios expertos hicieron comentarios tras conocer los resultados.

  1. Este estudio demuestra que el tronco común no protegido puede tratarse con ICP. Es importante identificar los subgrupos que más beneficio obtienen de esta estrategia. Por ejemplo, los pacientes diabéticos se beneficiaron menos. Cabe destacar los buenos resultados en las bifurcaciones. Esto, conjuntamente con el uso muy elevado de IVUS, señala que técnicamente el estudio ha estado muy bien ejecutado. Obviamente, se necesita un seguimiento a más largo plazo, al igual que con el estudio SYNTAX.
  2. Visión de un cirujano del panel: “Este estudio se ha planteado como “no-inferioridad”, pero esto es solo un concepto estadístico. Los pacientes que tenían enfermedad de TCI y 2 o más vasos afectados parece que iban peor con ICP. Por esto es tan importante obtener datos a largo plazo de este estudio para identificar a los subgrupos que tendrán un mejor resultado a largo plazo con cirugía”.
  3. El estudio demuestra que hay subgrupos de pacientes que se pueden tratar con ICP, pero parece ser que los que tienen una enfermedad más severa la cirugía obtiene mejores resultados. Obtener datos a largo plazo será fundamental para poder dar información adecuada a los pacientes.

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