Factores asociados a error en la estimación visual de las lesiones coronarias

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La valoración por el ojo del experto es uno de los criterios usados para decidir cuándo revascularizar lesiones coronarias. Este estudio analiza la capacidad de predecir visualmente la repercusión funcional de una lesión coronaria y los factores que pueden llevar al error.

Resumen del trabajo

En este estudio se valoró la concordancia para predecir la repercusión funcional de una lesión coronaria entre la valoración del hemodinamista experto y la reserva fraccional de flujo obtenido mediante guía de presión en 665 lesiones intermedias (con estenosis del 40-70% del diámetro) en 587 pacientes.

Se comprobó una discordancia en el 30,1% de los casos (sobrestimación, 11,3%; subestimación, 18,8%) entre el valor de reserva fraccional de flujo predicho ≤ 0,80 y el observado. La localización en un stent, en una arteria distinta de la descendente anterior y en una bifurcación se asoció a sobrestimación. El sexo masculino, la calcificación grave y el mayor territorio miocárdico distal a la lesión se asociaron con importancia funcional en las lesiones subestimadas. Con estos datos, los autores sugieren que incluso integrando características angiográficas y clínicas, la estimación visual de la importancia funcional en estenosis coronarias intermedias puede tener una alta tasa de discrepancias con respecto a su significación real.

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace: Factores asociados al error en la estimación visual de la importancia funcional de lesiones coronarias.

Encuentro con el autor

Dr. Ramón López Palop (en representación de todo el grupo de trabajo).

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Utilizamos la guía de presión desde hace años y, como otros compañeros, siempre emitimos una predicción antes de obtener el resultado de la reserva fraccional de flujo (FFR). El acierto no es la norma y creímos que era interesante conocer que características clínicas y angiográficas de las lesiones podían asociarse a un mayor error en la estimación.

REC ¿Cuál es su principal resultado?

Que, a pesar de estar habituado a determinar la FFR sigue siendo imposible, en un porcentaje muy alto de lesiones, tomar decisiones correctas mediante únicamente la estimación visual. Y que existen determinadas características angiográficas (presencia de calcio, bifurcación, reestenosis intrastent, etc) donde la posibilidad de error sin la valoración funcional invasiva es mucho mayor.

REC ¿Cuál es su principal repercusión clínica?

Saber, que por experimentado que sea el intervencionista, si no se quieren tomar decisiones al azar, poco objetivas, deben emplearse la FFR para decidir la revascularización de lesiones con grados de estenosis entre el 40 y el 70%.

REC ¿Qué fue lo más difícil?

No sé si difícil, pero sí resulto laboriosa la valoración visual de todos los diagnósticos angiográficos (un investigador 2 veces) así como la cuantificación digital de las lesiones. Probablemente, como en otros estudios, lo más difícil es tener el ánimo de hacerlos con un tiempo que es escaso, muy condicionado por la asistencia.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Pues sí, que, probablemente por tratarse de investigadores muy acostumbrados a la valoración funcional de las lesiones, globalmente la infravaloración visual de las mismas superó a la supravaloración. Es decir, a diferencia de lo publicado cuando solo se emplea el grado de estenosis angiográfica, de haber utilizado únicamente criterios visuales se habrían dejado de tratar más lesiones funcionalmente significativas que tratado lesiones no funcionalmente importantes.

REC ¿Os hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Quizá, de acuerdo con otros hospitales, se podría haber realizado un estudio multicéntrico incluyendo más pacientes y lesiones.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que os gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Ideas hay muchas. El estudio siempre pendiente en lo que se refiere a la toma de decisiones con la valoración funcional de lesiones es realizarlo en lesiones con estenosis angiográficamente superiores al 70%. Aunque reconozco que es un trabajo difícil de llevar a cabo.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

El artículo de Mallidi et al y la editorial que le acompaña, apoya que, incluso en lesiones del tronco común izquierdo, la FFR debe ser una herramienta decisoria de primer nivel. No es infrecuente que las dudas en esta localización (cuando el grado de estenosis es intermedio) se resuelvan interviniendo quirúrgicamente al paciente, con unos beneficios, que, en ocasiones, pueden ser más que dudosos. Pero probablemente para el cardiólogo general creo que es muy interesante acceder a muy buenas actualizaciones (como la que os dejo en el apartado de lecturas recomendadas) de la situación actual de la valoración funcional de lesiones en el laboratorio de hemodinámica, sus indicaciones, errores y potenciales limitaciones.

REC Para acabar, ¿nos sugieres alguna forma de desconectar y relajarse?

No soy ningún experto en formas para 'desconectar'. No podría predicar con el ejemplo en este caso. Pero desde luego, hay que sacar ratos para leer un buen libro, ver una buena exposición de pintura (de las muchas que suele haber en nuestros museos) o, si se tiene ese gusto, oír o ver (mejor, aunque sea en el cine) una buena ópera.