Por primera vez prasugrel y ticagrelor enfrentados directamente en el infarto con ascenso de ST tratado con angioplastia primaria. ¿Cuál será el vencedor?
El estudio PRAGUE 18 (Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute Myocardial infarction treated with primary Percutaneous coronary intervention) es el primer estudio multicéntrico randomizado que compara directamente a prasugrel con ticagrelor en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) tratados mediante angioplastia (ICP) primaria.
El objetivo primario se definió como un objetivo combinado de muerte, reinfarto, accidente vascular cerebral (AVC), necesidad de revascularización urgente del vaso culpable, hemorragia que requiriera transfusión o prolongación de la hospitalización, a los 7 días de la inclusión. El objetivo secundario era la combinación de muerte cardiovascular, infarto no fatal o AVC a los 30 días. Se pretende realizar un seguimiento a un año que se completará en 2017.
Se incluyeron un total de 1230 pacientes entre abril de 2013 y mayo de 2016, en 14 hospitales de la Republica Checa, todos ellos con capacidad de realizar ICP primario 24/7. Se diseñó como un estudio de superioridad, abierto pero randomizado, con una vocación académica (se trata de un estudio no patrocinado). Aunque la intención inicial era la inclusión de 2.500 pacientes, el estudio se detuvo de forma prematura por futilidad. No se encontraron diferencias en la aparición del objetivo primario entre prasugrel y ticagrelor (4,0% y 4,1%, respectivamente; OR 0,98 (IC 95% 0,55-1,73); p=0,939). Tampoco hubo diferencias relevantes entre los componentes individuales del objetivo primario (muerte de cualquier causa, reinfarto, AVC, revascularización o hemorragia importante), evaluado a 7 días. En relación al objetivo secundario, la ocurrencia a 30 días de la combinación de muerte, reinfarto no fatal o AVC tampoco se objetivaron diferencias significativas entre prasugrel y ticagrelor (2,5% vs. 2,5%, respectivamente; OR 1,06 (IC 95% 0,53-2,15); p=0,864).
Comentario
A la vista de estos resultados, no se ha podido demostrar que exista superioridad de alguno de estos dos potentes antiagregantes respecto al otro en el tratamiento del IAMEST tratado mediante ICP primario. Por otro lado, tampoco se han objetivado diferencias en el perfil de seguridad entre ambos fármacos, con tasas bajas de sangrado (alrededor del 1,3%), cabe mencionar que en aquellos pacientes de más de 75 años o menos de 60 kg, se ajustó la dosis de mantenimiento de prasugrel a 5 mg.
La principal limitación del estudio puede ser sin duda la baja potencia del mismo, hecho que puede estar condicionado por una menor proporción de eventos respecto a lo esperado. El perfil de pacientes puede ser de bajo riesgo, como sugiere la mortalidad cardiovascular tanto a 7 días como a 30 días (del 1,3% a 30 días en ambos grupos). A modo de ejemplo, para poder observar una diferencia entre tratamientos del 25%, con una tasa de eventos del 4% y con una potencia del 90%, sería necesario incluir a 14.190 pacientes. Por otro lado, existía la posibilidad de realizar cambio de tratamiento antiagregante a clopidogrel a petición del paciente (por ejemplo, por motivos económicos) una vez dado de alta hospitalaria, hecho que puede sin duda complicar análisis futuros, aunque no se indica en que porcentaje de pacientes se realizó este cambio.
En resumen, un estudio interesante que deja abierto el debate y la aparición de futuros estudios para dilucidar sobre cuál de estos potentes inhibidores del ADP es mejor que el otro. Aunque me vais a permitir una reflexión personal: teniendo dos fármacos de mayor eficacia respecto a clopidogrel, que pueden utilizarse en perfiles de pacientes algo diferentes, ¿es realmente imprescindible invertir tanto esfuerzo y dinero en demostrar alguna diferencia entre ellos?
Referencia
- Zuzana Motovska, Ota Hlinomaz, Roman Miklik, Milan Hromadka, Ivo Varvarovsky, Jaroslav Dusek, Jiri Knot, Jiri Jarkovsky, Petr Kala, Richard Rokyta, Frantisek Tousek, Petra Kramarikova, Bohumil Majtan, Stanislav Simek, Marian Branny, Jan Mrozek, Pavel Cervinka, Jiri Ostransky and Petr Widimsky.
- http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024823
