En procesos de intervencionismo coronario percutáneo primario, la edad avanzada es un factor muy potente, tanto como predictor de malos resultados en el cateterismo como de complicaciones graves peri y postprocedimiento. Sin embargo, no todos los ancianos presentan similares características, tienen unos niveles de calidad de vida idénticos ni muestran las mismas comorbilidades.
La individualización en la toma de decisiones en estos casos es fundamental, teniendo en cuenta tanto parámetros cardiológicos como de funcionalidad del enfermo.
En un simposio sobre manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA) en situaciones especiales, el Dr. Jaime Aboal Viñas, del Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, ha abordado la controversia que se plantea a la hora de decidir la realización o no de una intervención coronaria con angioplastia primaria en un paciente de edad avanzada. Según destaca este experto, "el cardiólogo suele tener la percepción que el procedimiento no cambiará el pronóstico del paciente y sólo generará complicaciones graves que pondrán en peligro su vida. Y lo cierto es que no existe una evidencia del todo robusta que apoye sin fisuras una estrategia invasiva o conservadora en estos casos".
Sin embargo, llama la atención que dentro de la denominada población anciana existe una enorme disparidad entre sus componentes: conviven ancianos con excelente calidad de vida y sin apenas enfermedades con personas altamente dependientes y con enfermedades terminales. Los estudios suelen obviar esta peculiaridad o directamente aplican sesgos de selección que hacen poco reales los resultados.
¿Hay un límite de edad?
Incluso, la propia delimitación de la edad anciana es discutida. En general, a partir de los 75 años se consideran ancianos y a partir de 85 años muy ancianos, pero existen estudios que ponen la edad de corte a partir de los 65 años y otros a partir de los 80 años. En cualquier caso, lo que queda establecido de forma clara es que la edad actúa como una variable continua de predictor de riesgo, siendo a partir de los 75 años cuando el riesgo aumenta de manera exponencial.
Dadas las grandes diferencias que existen entre la población anciana respecto al estado físico y mental de unos y otros, la edad debe ser un factor esencial a valorar si se efectúa o no un procedimiento agresivo pero no el único ni el más determinante. Como explica el Dr. Aboal, "la edad por sí sola, al menos en la franja de los 80-90 años, no puede convertirse en única razón para negar un intervencionismo coronario".
Como ha puesto de relieve durante su conferencia, el Dr. Jaime Aboal recuerda que los cardiólogos han aprendido a individualizar cada paciente en función de escalas de riesgo isquémico y hemorrágico; y, a tenor de los resultados, eligen un arsenal terapéutico específico y deciden la estrategia más adecuada a realizar. En cambio, en los ancianos, las decisiones se suelen tomar en función del aspecto del paciente, de las creencias religiosas o valores morales...
"Cardiogeriatras"
Tal y como aconseja el Dr. Aboal, "debemos acabar con estas prácticas y aplicar lo que hacemos en el resto de situaciones. Encontremos unas escalas objetivas, fiables y útiles para estos pacientes, actuemos en consecuencia y bajo un principio de evitar intervenciones fútiles. No tenemos que inventar nada, los geriatras llevan más de 20 años generando escalas de valoración funcional, sólo debemos escoger las que mejor se adaptan a nuestros pacientes". Según añade, "los cardiólogos estamos obligados a convertirnos en geriatras para manejar estos pacientes y tenemos que realizar una valoración geriátrica correcta del paciente".
Por lo tanto, la toma de decisiones en pacientes añosos debe englobar parámetros cardiológicos (como las horas tras el infarto, la localización y extensión del mismo...) y parámetros de "funcionalidad", como las escalas de comorbilidad y fragilidad. "Sólo con toda esta información podremos tomar una decisión a favor o en contra de la invasividad de los procedimientos a utilizar", apunta el Dr. Jaime Aboal.
La presencia de comorbilidades (demencia, insuficiencia renal, neoplasias...) resulta un potente factor predictor de mortalidad a corto plazo, independientemente de tratar el síndrome coronario de una manera invasiva o conservadora. Algunos estudios demuestran como en pacientes con muchas comorbilidades los potenciales beneficios de ser invasivo desaparecen a los 3 meses de seguimiento. Por otro lado, recalca este experto, "las escalas de fragilidad se han mostrado las más útiles para ayudar en la toma de decisiones, son sencillas de realizar y capaces de predecir el beneficio del tratamiento invasivo". En definitiva, subraya el Dr. Aboal, "el compendio de edad, factores intrínsecos al infarto y escalas geriátricas debe ser la clave en la toma de decisiones para estos pacientes".
Aún así, quedan cuestiones pendientes de difícil resolución: qué hacer con aquellos pacientes extremadamente ancianos (>90 años), y determinar si el escenario urgente de una infarto agudo de miocardio con elevación del ST permite realizar una valoración rápida y correcta del paciente añoso.
