La aparición de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los análogos del péptido GLP-1 (aGLP1) no solo ha variado la concepción clásica del abordaje de la diabetes, sino que ha ampliado sustancialmente las posibilidades de tratar esta enfermedad y prevenir sus complicaciones cardiovasculares. Esto ha supuesto un cambio en el uso que se hacía de la metformina. Una sesión de controversias, protagonizada por Almudena Castro y Javier Torres, ha abordado este tema.
La Dra. Almudena Castro es especialmente tajante y concluyente en su postura, afirmando que “este es un debate pasado de moda y no existe controversia, ya que los iSGLT2 y los aGLP1 no vienen a sustituir a la metformina, no compiten entre ellos”; a su juicio, “ha habido desde el principio un error de concepción, al considerarse que estos nuevos fármacos se postulaban como un recambio para la metformina cuando, en realidad, son tratamientos
complementarios”.
Sin embargo, el Dr. Javier Torres sí considera que “es un tema muy controvertido, y hay dudas sobre cómo iniciar el tratamiento del paciente diabético con enfermedad cardiovascular”. Tal y como argumenta, “dependiendo de la Sociedad Científica implicada, la opinión difiere, por lo que la duda está presente incluso para tomar la decisión en la práctica clínica”. Como complemento a esta reflexión, este experto señala que “el cardiólogo está obligado a participar en el abordaje del paciente diabético como lo hace en otras esferas del paciente cardiópata, teniendo además en estos momentos herramientas que mejoran el pronóstico de la enfermedad”.
Evidencias
Actualmente, como asegura el Dr. Javier Torres, “la mayor parte de sociedades científicas (salvo la SEC y la Sociedad Europea de Cardiología) abogan por el inicio de la metformina como tratamiento de primera línea por sus resultados cardiovasculares (seguridad y eficacia), metabólicos y precio”. Y es que, en su opinión, “metformina dispone de una gran cantidad de evidencia (pasada y presente) que soporta su uso como fármaco de primera línea en la prediabetes/diabetes tipo II, pudiendo añadir iSGLT-2 o GLP-1 en el paciente sin control metabólico y enfermedad CV concomitante o alto riesgo CV”. Por eso, aclara, “sin duda en el paciente con enfermedad cardiovascular, el siguiente tratamiento debería ser iSGLT-2 vs GLP-1”.
Pero, como ha defendido en su charla la jefa de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario La Paz de Madrid, ya se cuentan con evidencias suficientes como para afirmar que los iSGLT2 y los aGLP1 “no son fármacos antidiabéticos, sino que se trata de medicamentos cardiovasculares, con unos efectos y unos mecanismos de acción que inciden directamente sobre el sistema cardiovascular”. Partiendo de esta premisa, “nadie duda de que puedes usar metformina para tratar la diabetes, ya sea como primera, segunda o tercera opción, pero la clave es asumir ahora que iSGLT2 y los aGLP1 tienen una indicación muy distinta, que es la de reducir el riesgo cardiovascular, prevenir la insuficiencia cardiaca y disminuir la mortalidad cardiovascular; sin embargo, y aunque facilitan también el control metabólico en personas con diabetes, el objetivo principal de estos fármacos no es ese, va más allá”.
Por todo ello, la Dra. Almudena Castro apuesta por “superar este debate estéril y concentrarnos en apostar por el uso combinado desde el principio de iSGLT2/aGLP1 y metformina cuando la situación lo requiera, abandonando definitivamente la idea de que el tratamiento de la diabetes debe ser escalonado”; y es que, como advierte esta experta, “en ningún caso se pretende desplazar o jubilar a un fármaco como la metformina, sino utilizarlo para aquello que realmente ha demostrado que es útil, como es el control metabólico”.
En el algoritmo del Grupo de Trabajo de Diabetes de la SEC, que es muy similar al que más tarde se ha incluido en las recientes guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se recoge de forma específica esta nueva concepción. Así, junto a otros fármacos que están indicados para hacer frente a otros factores de riesgo (estatinas, IECAs,...), se sitúa en la primera línea de tratamiento a los iSGLT2/aGLP1 (para intervenir positivamente sobre el sistema cardiovascular) y también a la metformina (cuando se considera necesario un mayor control metabólico).
