Establecer o mantener un tratamiento anticoagulante en un anciano en situación clínica especialmente compleja era, hasta hace pocos años, un verdadero quebradero de cabeza para el especialista. Ahora, aunque no deja de plantear importantes desafíos y es preciso tener en cuenta algunas precauciones básicas, la anticoagulación oral en estos casos forma parte de la rutina, tal y como se ha evidenciado en un simposio celebrado en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019.
Según reconoce el Dr. Juan José Gómez Doblas, comoderador de la sesión, “el uso de la anticoagulación desde el advenimiento de los anticoagulantes orales de acción directa (ACODS) se ha simplificado, pero los pacientes de edad avanzada y comorbilidad suponen aún un reto al que te enfrentas a diario en la consulta”.
Vejez y anticoagulación: una pareja de hecho
La necesidad de emplear tratamiento anticoagulante guarda una estrecha relación con la edad, de forma que a más edad mayor es la probabilidad de que se requiera este tipo de terapia. Se trata, como la define, Gómez Doblas, “de una pareja clásica y muy frecuente”; es más, a juicio del Dr. Antoni Carol Ruiz, comoderador de este simposio, “se trata de una pareja de hecho”.
Independientemente de lo que se considere “vejez”, un porcentaje significativo de pacientes ancianos tiene cardiopatía isquémica y requiere mono o doble antiagregación. Por otra parte, la fibrilación auricular es muy prevalente en el paciente anciano (a pesar de que hasta en un 10% están infradiagnosticados), y por encima de los 75 años ya está indicada la anticoagulación de forma crónica (independientemente de la presencia de otros factores de riesgo).
En concreto, en pacientes mayores de 80 años la prevalencia de fibrilación auricular es del 17,7 % y, de hecho, “la edad, por si sola, ya justifica la anticoagulación”, indica Gómez Doblas, quien recuerda que “una edad > 75 años ya supone tener un riesgo CHADVASC2 de 2”. Esto se une al hecho de que la edad media de la población española no deja de elevarse, con un significativo incremento en la esperanza de vida, lo que lleva aparejado un aumento de patologías como la fibrilación auricular; por lo tanto, subraya, “hablar de fibrilación auricular en pacientes de edad avanzada implica anticoagulación”.
El paciente anciano presenta unas características propias que dificultan la anticoagulación o que, al menos, favorecen el riesgo de sangrado. Generalmente, son pacientes con más comorbilidad, más polimedicados, con mayor fragilidad,..,Todo ello, detalla Gómez Doblas, “hace necesario ajustar muy bien la anticoagulación, para conseguir prevenir eventos tromboembólicos sin producir sangrados”.
Y es que, si a la situación particular que suele presentar el paciente anciano se le unen, además, otras situaciones clínicas complejas, el manejo clínico es más dificultoso, ya que “otro de los riesgos inherentes a la edad avanzada es el riesgo de sangrado, que va asociado a la complejidad (comorbilidades, polifarmacia, procedimientos intervencionistas)”, puntualiza el Dr. Carol. Por eso, añade, “los clínicos hemos de ser conocedores de estas situaciones e ir con cuidado en la implementación de la anticoagulación, pero sin que ello contraindique su uso”.
La aportación de los ACODs
Pero, a pesar de la dificultad que plantea la combinación de vejez y comorbilidades, la aparición de nuevas opciones terapéuticas está facilitando el manejo de la anticoagulación en estos pacientes. Sin embargo, como destaca Antoni Carol, “lo que define el paciente anciano es su heterogeneidad y, por lo tanto, una misma actuación puede estar indicada en un paciente y en otro no ser muy recomendable”.
Por eso, cuanta más evidencia científica haya al respecto en este aspecto, más fácil será la toma de decisiones, “aunque a veces los estudios pueden sorprender dando resultados contradictorios, por lo que tampoco hemos de seguir estrictamente las recomendaciones al pie de la letra, sino que hemos de contraponerlas con el sentido común, y muchas veces ambas herramientas irán por el mismo camino”, aclara este experto.
Resumiendo algunas de las principales ventajas que ofrecen los nuevos ACODs, el Dr. Gómez Doblas destaca que “son fármacos más cómodos de manejar para el paciente y/o su cuidador; además, resultan, en general, más seguros que los antivitamina K con al menos similar eficacia”. Por otro lado, “reducen las interacciones farmacológicas”, continúa este experto, quien concluye que “un tratamiento sencillo en una situación compleja es la mejor opción”.
Algunas precauciones
En cualquier caso, la especial situación de vulnerabilidad que presenta el paciente anciano frágil que precisa tratamiento anticoagulante requiere adoptar una serie de precauciones. Como aspectos esenciales a considerar, “se debe vigilar especialmente la adherencia al tratamiento, controlar la función renal y evitar los factores de riesgo de sangrado (caídas, uso de otros fármacos prohemorrágicos, HTA no controlada,...)”, enumera el Dr. Juan José Gómez Doblas.
Siguiendo con algunas recomendaciones prácticas, el Dr. Antoni Carol también comenta la importancia de intentar definir a qué es debida la fragilidad y determinar bien el riesgo de sangrado (valorar sangrados previos, hacer despistaje de sangrado macroscópico, realizar control analítico para detectar caídas de la hemoglobina, valorar potenciales interacciones farmacológicas,...)”.
FA y cardiopatía isquémica
La anticoagulación en pacientes ancianos con FA y cardiopatía isquémica es “harina de otro costal”, en palabras del Dr. Carol, ya que “el paciente anciano que precisa triple terapia antitrombótica (doble antiagregación + anticoagulación) tras el implante de un stent coronario y que requiere anticoagulación (FA, TEP, prótesis valvular mecánica) tiene el triple de riesgo de sangrar que el resto”. Esta situación no es infrecuente, y puede llegar al 10-15% de pacientes a los que se implanta un stent coronario, y muchos de ellos son ancianos.
Esta frecuente asociación entre la FA y la cardiopatía isquémica plantea algunas dificultades en el manejo de la terapia anticoagulante. En este ámbito, existen dos situaciones especiales a considerar: 1) el paciente crónico y estable, donde la evidencia demuestra que solo es necesario usar anticoagulantes, evitando asociar antiagregantes con el fin de reducir el riesgo de sangrado; y 2) el paciente tras un evento coronario agudo con realización de intervencionismo percutáneo, donde es necesaria la antiagregación junto con la anticoagulación durante un tiempo.
En este último caso, como informa el Dr. Gómez Doblas, “se ha avanzado mucho con el empleo de los ACODs, porque diferentes estudios ponen de manifiesto que las dobles terapias son seguras en comparación con las triples terapias con doble antiagregación y anticoagulación”; y es que, según puntualiza, “los nuevos diseños de los stents han ayudado en la reducción de los tiempos de triple terapia, reservándolos para los pacientes y momentos de mayor riesgo isquémico”.
¿Y en pacientes con cáncer?
También es una situación cada vez más frecuentes la presencia de cáncer en pacientes ancianos sometidos a anticoagulación oral. En los últimos años, como destaca el Dr. Antoni Carol, “hemos asistido al desarrollo de la subespecialidad de Cardio-Oncología”, dada la frecuencia de patología cardiológica que se ha ido detectando en estas situaciones: disfunción ventricular izquierda tóxica e insuficiencia cardíaca en el contexto de quimioterapia o durante la administración de este tratamiento, efectos protrombóticos de la propia neoplasia o de algunos quimioterápicos, aparición de neoplasias en pacientes afectos previamente de cardiopatía,... Todas estas situaciones, según indica este experto, “favorecen la aparición de FA, y la gran mayoría de estos pacientes precisan anticoagulación (del mismo modo que los pacientes que desarrollan TVP o TEP)”.
En estos casos, y como aspectos básicos a tener en cuenta, se recomienda, sobre todo, vigilar el riesgo de sangrado, intentar adelantarse al diagnóstico de un potencial sangrado (sangrado oculto, caída de la Hb) y vigilar las posibles interacciones farmacológicas. En estas situaciones clínicas, como advierte el Dr. Carol, “no se recomienda el tratamiento con antagonistas de la vitamina K; hasta la actualidad sólo se utilizaba heparina (preferiblemente de bajo peso molecular), pero parece que en este contexto los ACOD pueden ser también de utilidad (en la FA no valvular)”.
