El Dr. José María Gámez Martínez indica que “es esencial que nuestros pacientes consigan al menos las cifras objetivo de LDL marcadas en las guías. No debe preocuparnos que esas cifras sean muy bajas, ya que se mejora el pronóstico cardiovascular”.
La publicación de IMPROVE-IT en 2015 abrió una senda en el conocimiento sobre pacientes en prevención secundaria con cifras de LDL marcadamente bajas. Este ensayo se centró en pacientes que, tras un síndrome coronario agudo, recibieron estatina y ezetimiba o placebo. La publicación más reciente de FOURIER y ODYSSEY ha demostrado que grandes reducciones de LDL se asocian a una menor incidencia de eventos cardiovasculares. Ambos estudios se centraron en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, con enfermedad cardiovascular estable, que recibieron iPCSK9 o placebo añadido a su régimen de estatinas de alta intensidad.
El Dr. José María Gámez Martínez asegura que “el desarrollo de fármacos con gran potencial de reducción de LDL, como los iPCSK9, nos está permitiendo reducir el LDL de nuestros pacientes hasta cifras realmente bajas”. El cardiólogo ha participado en una sesión del e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular con una charla sobre el objetivo LDL cero.
Las últimas guías de la European Society of Cardiology (ESC) (ESC) abogan por llegar a niveles de LDL inferiores a 55 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo, incluso por debajo de 40 mg/dl en aquellos casos que presentan un nuevo evento en dos años. “En cada revisión de las guías se recomiendan cifras objetivo cada vez más bajas, por lo que si se mantiene esta tendencia, avalada por los resultados de los ensayos clínicos, probablemente en unos años estén acercándose a cero”, valora el especialista, quien recuerda, sin embargo, que en España solo un tercio de los pacientes con antecedentes de infarto están en cifras objetivo.
¿Vivir con cifras de LDL extremadamente bajas?
El organismo precisa el colesterol, que tiene funciones primordiales en el mismo: es estructural en las membranas celulares, precursor de la vitamina D, de las hormonas sexuales, de las corticosuprarrenales y de las sales biliares. Además proporciona resistencia al estrato córneo de la piel. Sin embargo, como apunta el Dr. Gámez, “se puede vivir con cifras de LDL extremadamente bajas porque todas las células pueden sintetizar su propio colesterol”.
“El metabolismo del colesterol en el sistema nervioso central es autónomo, utiliza los receptores ‘basureros’ del HDL. Otro ejemplo es el caso de las hormonas: tanto las suprarrenales como las gónadas disponen de vías alternativas para captar el colesterol, también a través de receptores de HDL”, explica el cardiólogo.
Por otro lado, no se ha evidenciado una mayor incidencia de eventos adversos ni de deterioro cognitivo en estudios recientes en los que se han conseguido reducciones muy marcadas de LDL. “Incluso se ha visto que aquellas personas con diferentes mutaciones que codifican enzimas relacionadas con el metabolismo de LDL, y que tienen valores bajos, padecen menos enfermedad coronaria sin mayor incidencia de efectos adversos”, especifica el Dr. Gámez.
En base a los beneficios de mantener niveles muy bajos de LDL y el excelente perfil de seguridad demostrado en los ensayos clínicos, el especialista recuerda que el Dr. Massana, director de la Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo del Hospital Universitari Sant Joan de Reus, planteó hace unos años la ‘hipótesis LDL cero’.
En este sentido, el Dr. Gámez indica que “es esencial que nuestros pacientes consigan al menos las cifras objetivo de LDL marcadas en las guías. No debe preocuparnos que esas cifras sean muy bajas, ya que se mejora el pronóstico cardiovascular”. El cardiólogo resalta también que aunque no se han estudiado las reducciones drásticas de LDL en cohortes de población sana, “se conoce ampliamente que tener niveles más bajos de LDL retrasa la aparición de un evento cardiovascular”.
Por este motivo cree necesario que los planificadores sanitarios, contando con las sociedades científicas, planteen estrategias de prevención primordial, promoviendo hábitos de vida saludables en la población general desde etapas infantiles. Y hay que hacerlo, asegura, “incidiendo en la reducción del LDL para evitar la aparición de factores de riesgo cardiovascular y retrasar o evitar la enfermedad cardiovascular en la población general”.
En los últimos años se han desarrollado moléculas que permiten conseguir las cifras objetivo de LDL en el paciente con enfermedad cardiovascular y otras estás en vías de desarrollo. “Ahora solo nos queda extender su uso hasta conseguir que el número de pacientes en objetivo LDL sea cada vez mayor”, dice.
Estrategias terapéuticas
Cualquier estrategia para reducir los niveles de LDL debe pasar por la adquisición de hábitos de vida saludables. Sin embargo, las terapias farmacológicas son las que consiguen reducciones más notables de LDL: desde las estatinas y su asociación con ezetimiba hasta los inhibidores de la PCSK9.
Como indica el Dr. Gámez, “el uso de las estatinas está extendido, son fármacos eficaces y seguros, pero esto no significa que los pacientes tengan un adecuado control lipídico, ni tan siquiera que las estemos usando adecuadamente”. De hecho, según datos del recién publicado estudio DA VINCI, en Europa solo el 38% de los pacientes de muy alto riesgo en prevención secundaria reciben estatinas de alta intensidad.
En el caso de los inhibidores PCSK9, su prescripción es más reducida por su elevado coste. “El número de pacientes tratados está muy por debajo de la estimación; además, a pesar de su alto precio, el impacto económico que han tenido no ha sido muy elevado, situándose por debajo de las previsiones iniciales”, asegura el especialista.
