Para poder valorar la posibilidad de que un paciente tenga enfermedad coronaria obstructiva, y en tal caso, valorar el riesgo de que registre eventos graves y decidir si necesita un cateterismo para revascularización, la práctica clínica habitual hasta ahora ha sido obtener información con el electrocardiograma, el ecocardiograma y una prueba de detección de isquemia, habitualmente una ergometría.
Así lo ha explicado el Dr. José Juan Gómez de Diego en la sesión titulada “¿Estamos listos para el TC como primera opción? ¿En qué escenarios?”. Este era el protocolo que marcaban las guías de práctica clínica hasta hace poco, “pero en la última versión de 2019 las Guías han hecho un cambio muy importante”, indica el cardiólogo del Hospital Clínico San Carlos, “Las Guías explican que la ergometría es una prueba de bajo rendimiento. Dicho de otra manera, con la ergometría sólo no es suficiente. Ahora se recomienda hacer una prueba con imagen, es decir, elegir entre TC o una prueba de isquemia con imagen”.
Un estudio muy interesante sobre la utilidad de las técnicas de imagen en la valoración de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria obstructiva es el estudio PROMISE, una comparación directa de la utilidad del TC y las pruebas de isquemia en la valoración de 10.000 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria obstructiva y perfil de riesgo intermedio. Tras un seguimiento a tres años, el pronóstico de los pacientes resultó ser exactamente el mismo.
“Este ensayo indica que ambas estrategias son válidas, por lo que al final es muy importante la disponibilidad y la experiencia que cada uno tenga en su centro con cada técnica”, explica Gómez de Diego. “Sin embargo”, añade, “están apareciendo nuevos datos que probablemente sean la siguiente revolución a la hora de pensar en cómo diagnosticar la enfermedad coronaria. Estamos empezando a ver que, además de buscar enfermedad coronaria obstructiva, probablemente también pueda ser importante valorar la presencia de placas no obstructivas”.
En este sentido, están apareciendo datos de seguimiento a largo plazo de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria evaluados con el TC que muestran que aquellos con placas de ateroma no obstructivas tienen un mayor riesgo de eventos. No obstante, para ver la aparición de problemas hay que analizar el seguimiento de los pacientes a 5-10 años. “Esto cuadra muy bien con lo que conocemos de la evolución de la enfermedad, que tiene una fase crónica en la que progresa muy lentamente”, reafirma Gómez de Diego.
TC y placas de ateroma
En cuanto a la importancia del valor de la placa, el estudio SCOT HEART analizó a 4.000 pacientes con dolor torácico manejado con el protocolo clínico habitual que incluía una ergometría en la mayoría de los casos. A la mitad de ellos se les añadió un TC para ver en qué ayudaba al diagnóstico y el manejo de los pacientes. En el seguimiento a 5 años se observó que los pacientes a los que se hizo TC tuvieron un 40% menos de eventos cardiovasculares. “Si analizamos bien, lo que pasó es que tuvieron un número menor de infartos no fatales”, especifica el cardiólogo. Los autores opinan que con el TC se puede valorar de forma más precisa la presencia y gravedad de la enfermedad coronaria, decidir qué pacientes necesitan un control más estrecho de sus factores de riesgo, concretar qué pacientes necesitan tratamiento farmacológico y valorar qué pacientes necesitan un cateterismo para hacer una revascularización precoz. Para el experto, “es fácil de entender. Si a un paciente que viene con molestias se le hace un estudio con TC y se demuestra que existen placas de ateroma en las coronarias, es más fácil que su médico decida ponerle tratamiento y, sobre todo, es más fácil motivar al paciente para que decida cuidarse más y tomarse la medicación”.
Dudas y certezas
El estudio ISCHEMIA analizó a pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable con isquemia moderada o severa en los cuales se hizo un TC. El estudio buscaba analizar qué beneficio clínico aporta el tratamiento de revascularización comparando pacientes manejados con tratamiento médico óptimo versus tratamiento más revascularización. El resultado es tan conocido como controvertido: la revascularización en un seguimiento a 4 años no aportó beneficios significativos. “Con este estudio la estrategia clásica de manejo de los pacientes pierde gran parte de su sentido”, explica Gómez de Diego. “Si realmente el test de isquemia se realiza para detectar quién necesita cateterismo, pero los beneficios del cateterismo y la revascularización no están claros, ¿para qué hace falta la detección de isquemia?”, se pregunta Gómez de Diego.
“Tenemos, y vamos a tener durante mucho tiempo, un debate intenso sobre el estudio ISCHEMIA, sobre cómo entender los resultados y decidir cómo tenemos que manejar a los pacientes en el futuro. Una de las posibles interpretaciones es que los test de detección de isquemia tendrían menos validez y lo que necesitamos saber es si realmente el paciente tiene enfermedad coronaria para ponerle el tratamiento que necesite en función de su estado y de la evolución de su enfermedad. Para eso el TC es una herramienta que puede ser muy útil”, aclara el especialista del Hospital Clínico San Carlos.
De lo que no hay duda para Gómez de Diego es de la utilidad del TC para descartar con certeza la presencia de enfermedad, gracias a su alta sensibilidad y especificidad. “Es tan bueno o mejor que las pruebas de isquemia para el primer diagnóstico de la enfermedad coronaria obstructiva. Además hay datos preliminares que sugieren que el diagnóstico de placa con TC podría cambiar el pronóstico a largo plazo porque permitiría seleccionar mejor el tratamiento médico y la revascularización”. Además, “el TC es una técnica muy viva. Siguen apareciendo nuevas herramientas, como el estudio no invasivo de la reserva de flujo coronario o el estudio directo de la inflamación coronaria analizando la grasa alrededor del vaso, que son muy prometedoras aunque tendremos que ver lo que darán de sí en el futuro”, concluye el cardiólogo.
