Los expertos han debatido cuándo es mejor la revascularización coronaria quirúrgica o la percutánea. En los últimos años, uno de los temas más controvertidos ha sido el tratamiento de la enfermedad de tronco coronario izquierdo, que antes prácticamente se efectuaba de forma exclusiva con tratamiento quirúrgico debido a los buenos resultados del abordaje intervencionista en el estudio SYNTAX.
La revascularización coronaria quirúrgica es una técnica que establece un puente a la lesión severa de una coronaria epicárdica, de manera que asegura un nuevo aporte de flujo sanguíneo a la zona del miocardio con riesgo de isquemia. De esta manera, “la eficacia de la revascularización quirúrgica es independiente de la severidad o complejidad de las lesiones coronarias, a diferencia de lo que ocurre en la revascularización percutánea”, indica el Dr. José López Menéndez, quien añade que “en la revascularización percutánea, a medida que aumenta la complejidad y el número de lesiones coronarias, la eficacia a largo plazo se ve más comprometida”.
Durante su ponencia en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2018, el experto ha explicado cuándo es mejor una intervención que otra. “A pesar del gran desarrollo de la industria de los stents coronarios, en pacientes multivaso o diabéticos, cuanto más aumenta la complejidad de las lesiones, mayor es la diferencia a favor de la cirugía coronaria”, asegura. Además, prosigue, “en pacientes de edad media, con una larga expectativa de vida, dada la mayor durabilidad de la cirugía coronaria a largo plazo, ésta debe plantearse incluso en casos con una complejidad menor de las lesiones coronarias; mientras que, por el contrario, en pacientes multivaso con edad muy avanzada, o con un expectativa de vida corta, el tratamiento intervencionista puede ser adecuado incluso en casos con lesiones muy complejas”. En pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, “la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico es cada vez mayor”.
Infrautilización de la revascularización quirúrgica
La cirugía coronaria es una de las técnicas quirúrgicas más intensamente analizadas en la literatura médica y cuenta con unos resultados contrastados que demuestran su eficacia, especialmente en los pacientes con enfermedad coronaria más severa, diabéticos y aquellos con disfunción ventricular de origen isquémico. Por otro lado, aunque las guías europeas de práctica clínica establecen unas indicaciones claras de este tipo de intervenciones, el experto lamenta que esta técnica está “claramente infrautilizada” en España.
A lo largo de 2017, se realizaron 5.029 intervenciones de cirugía coronaria aislada en nuestro país (según datos del registro de la SECTCV del 2017), lo que sitúa la tasa de intervenciones coronarias por millón de habitantes en 108. “Esta tasa es la más baja de Europa y está muy lejos de la de otros países de nuestro entorno”, valora el doctor. Además, indica, “la relación ICP/CABG en España se ha situado en 14 a 1, lejos de la media de los países desarrollados, donde se sitúa en torno a 4 a 1”.
Sin embargo, a pesar de esta poca derivación a cirugía de pacientes coronarios, los resultados ajustados al riesgo de España son excelentes, “con mortalidad hospitalaria muy por debajo de la estimada con los scores actuales de riesgo, y equivalente a la observada en otros países de nuestro medio”.
Enfermedad de tronco coronario izquierdo
En los últimos años, uno de los temas más controvertidos ha sido el tratamiento de la enfermedad de tronco coronario izquierdo, antes prácticamente de tratamiento exclusivamente quirúrgico, a raíz de la observación en el estudio SYNTAX de los buenos resultados con el tratamiento intervencionista. A raíz de estas observaciones, se han diseñado dos grandes ensayos clínicos randomizados, el EXCEL y el NOBLE, valorando la cirugía coronaria frente al tratamiento percutáneo de la enfermedad del tronco coronario izquierdo.
“A pesar de que los resultados obtenidos en estos dos grandes estudios randomizados puedan parecer de entrada contradictorios, han establecido que el tratamiento percutáneo puede ser una opción adecuada en determinados casos de enfermedad del tronco coronario, con una supervivencia similar a los tres y cinco años, a costa de un mayor número de nuevos reintervenciones”, comenta el Dr. López Menéndez.
En este contexto, para el experto, “el Heart Team es fundamental, con una valoración conjunta y multidisciplinar de cada paciente, para poder ajustar el tratamiento más adecuado en cada caso”. El objetivo último de este trabajo en equipo es el paciente, “ya que sería el gran beneficiado, a corto y largo plazo, de esta colaboración entre dos especialidades con cada vez más campos de necesaria interrelación”.
