El síndrome coronario agudo (infarto de miocardio o angina de pecho inestable) sin elevación del segmento ST (SCASEST) es una entidad clínica heterogénea causada por la complicación y trombosis de una placa aterosclerótica. Dado el papel fundamental del trombo coronario, el tratamiento antiagregante y anticoagulante y el intervencionismo percutáneo se han convertido en los pilares de su tratamiento.
Existen, por tanto, dos formas de plantear el tratamiento del SCASEST: la estrategia conservadora, que se refiere al manejo farmacológico, monitorización y cuidados de enfermería, entre otros; y la estrategia invasiva, que añade a todo lo anterior la realización de una angiografía o cateterismo cardiaco para estudiar las lesiones en las arterias coronarias con el objetivo de tratarlas. Ese tratamiento puede ser percutáneo o quirúrgico, en función de la extensión de la enfermedad coronaria.
El Dr. Albert Ariza explica que, en los últimos años, “se ha avanzado en el manejo antitrombótico -con antiagregación y anticoagulación parenteral en las primeras horas- así como en la realización de una estrategia invasiva -coronariografía más revascularización si fuera necesaria- más o menos precoz en función del perfil de riesgo de los pacientes”.
En defensa de la estrategia invasiva
Durante la controversia “SCASEST de alto riesgo con fragilidad y comorbilidades”, celebrada en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2018, el Dr. Oriol Rodríguez ha defendido por qué debe realizarse una estrategia invasiva en todos los pacientes. Así, para este experto, “en el SCA de alto riesgo, el riesgo de muerte u otros eventos adversos es muy alto y el beneficio de la estrategia invasiva ha sido demostrado en distintos ensayos clínicos”. De hecho, añade, “así lo avalan las guías de práctica clínica de distintas sociedades científicas, si bien es cierto que la representación de pacientes de edad avanzada con comorbilidades importantes es muy limitada o nula, dado que éstas características suelen ser criterios de exclusión para la participación en los estudios, y la extrapolación de los resultados de una población más joven y con un mejor estado de salud global es controvertida”.
Por esto, el Dr. Rodríguez asegura que en pacientes con fragilidad y comorbilidades, la decisión no siempre es fácil. “El planteamiento inicial es ser agresivo en todos los pacientes con SCA de alto riesgo, si bien siempre hay que sopesar muy bien el riesgo al que sometemos al paciente cuando hacemos procedimientos invasivos”, dice el experto. “El objetivo de la intervención debe ser mejorar el pronóstico global y no caer en la futilidad. Y ante la falta de estudios concluyentes, el juicio clínico y la opinión del paciente y su entorno tienen que ayudar en la toma de decisiones”.
Enfoque conservador
Por su parte, el Dr. Ariza recuerda que la estrategia invasiva “no está exenta de riesgos, al ser un procedimiento que requiere incluir catéteres en las arterias del corazón, manipular las lesiones y, además, requiere la utilización de contraste que puede dañar el riñón y congestionar los pulmones”. Además, estos riesgos son aún más marcados en pacientes ancianos con otras enfermedades, especialmente insuficiencia renal crónica, vasculopatía periférica, anemia y antecedentes de hemorragia.
En este escenario, el experto concluye que “probablemente en los pacientes sin fragilidad y comorbilidades importantes, el manejo debe ser muy parecido al de los pacientes jóvenes”, es decir, apostar por una estrategia invasiva en la gran mayoría de los casos, siendo “más precoz en los pacientes de mayor riesgo”.
Sin embargo, en los pacientes con mayor carga de comorbilidad, fragilidad y otros síndromes geriátricos, la decisión es mucho más controvertida. “Deben tenerse en cuenta el riesgo del procedimiento, la expectativa vital global, así como las preferencias del paciente y sus familiares, en espera de estudios aleatorizados que aborden este tema específicamente”, termina el experto.
