Descripción e hipótesis del estudio
Tanto la duración óptima de la profilaxis de la trombosis como la población específica de pacientes con enfermedades agudas que más se puede beneficiar de la misma no está bien caracterizadas. El objetivo del estudio fue comparar el tratamiento con rivaroxaban o enoxaparina en pacientes con distintas patologías.
La hipótesis del estudio son:
- Diez días de anticoagulación con rivaroxaban no será inferior al tratamiento con enoxaparina.
- El tratamiento con rivaroxaban durante 35 días será superior al tratamiento con enoxaparina seguido de placebo.
Diseño
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 40 mg diarios de enoxaparina por vía subcutánea durante 10 ± 4 días y placebo por vía oral durante 35 ± 4 días o rivaroxaban por vía oral 10 mg diarios durante 35 ± 4 días y placebo por vía subcutánea durante 10 ± 4 días. El período de tratamiento activo para el grupo de enoxaparina fue desde el día 1 al día 10 ± 4 y para el grupo de rivaroxaban desde el día 1 al día 35 ± 4.
Resultados
Un total de 8101 pacientes fueron asignados al azar, de los cuales 3997 recibieron rivaroxaban y 4001 recibieron enoxaparina y placebo. Las características basales fueron similares entre los dos brazos de tratamiento. El peso medio de la población fue de 77,4 kg, y la duración media de hospitalización fue de 11 días. Un 22% tenían un aclaramiento de creatinina <50 ml / min. Las patologías médicas subyacentes fueron la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (33%), cáncer activo (7%), enfermedades infecciosas agudas (46%) e insuficiencia respiratoria aguda (28%). El 31% tenían ≥ 2 patologías médicas subyacentes.
Objetivo primario de eficacia
* p = 0,0025 para la no inferioridad
El objetivo primario de eficacia del estudio (trombosis venosa profunda [TVP] proximal asintomática detectado por ecografía, TVP sintomática, embolia pulmonar no fatal sintomática y muerte debida a tromboembolismo venoso) a los 10 días fue similar entre rivaroxaban y enoxaparina (2,7 % vs 2,7%, riesgo relativo [RR] 0,97, 95% intervalo de confianza [IC] 0,71-1,33, p = 0,0025 para la no inferioridad). Los componentes individuales fueron similares también, incluyendo TVP proximal asintomática (2,4% vs 2,4%), TVP sintomática (0,2% vs 0,2%) y muerte relacionada con tromboembolismo venoso (0,1% vs 0,2%) (p> 0,05 para todos).
Como se muestra en la tabla, el objetivo primario del estudio favoreció a rivaroxabán a los 35 días (4,4% vs 5,7%, RR 0,77, IC 95% 0,62-0,96, p = 0,02), debido principalmente a una reducción de la trombosis venosa profunda proximal asintomática (3,5% vs 4,4%).
Otros objetivos clínicos estudiados fueron: cualquier evento cardiovascular (1,8% vs 1,6%) y la mortalidad por cualquier causa (5,1% vs 4,8%) (p> 0,05 para ambos) que fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
Objetivo primario de seguridad
El objetivo primario de seguridad fue la presencia de sangrado clínicamente relevante a los 11-35 días (mayor y no mayor) y fue mayor en el grupo de rivaroxaban en comparación con el grupo que había recibido enoxaparina (2,8% vs 1,2%, p <0,0001). El resto de objetivos de seguridad se muestran en la tabla.
Conclusiones
Rivaroxaban es un inhibidor directo del factor Xa que ha demostrado ser útil en la prevención del tromboembolismo venoso tras cirugía de cadera y prótesis de rodilla en pacientes adultos. Otros estudios han demostrado que los regímenes de administración prolongada son superiores comparados con los de corta duración en pacientes quirúrgicos. El estudio actual pretende estudiar la utilidad de la administración prolongada de rivaroxaban para la prevención de TEV en los pacientes muy enfermos con patologías médicas como insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones y cáncer.
Los resultados del estudio MAGELLAN indican que rivaroxabán no es inferior a la enoxaparina en cuanto eficacia a los 10 días y sí es superior a los 35 días. La importancia de este hallazgo se atenúa por un aumento significativo en la tasa de sangrado clínicamente relevante (mayor y no mayor), en comparación con enoxaparina.
Se necesitan más estudios para identificar subgrupos de pacientes que puedan obtener el máximo beneficio con rivaroxaban sin un aumento significativo en el sangrado.
Primeras impresiones, preguntas formuladas al final de la presentación
P: Los pacientes con fibrilación auricular no se excluyeron. Ya que utilizaron dosis bajas de rivaroxaban, ¿como puedo haber influido en los resultados?
R: Muy pocos pacientes tenían fibrilación auricular permanente. Aquellos que tenían indicación de anticoagulación no entraron en el estudio.
P: Sobre el diseño del estudio. Porque miden los objetivos a 10 y 35 días. Parece arbitrario y los efectos deberían analizarse de forma continua.
R: Originalmente se diseñó para evaluar los eventos a 35 días. Sin embargo, como la enoxaparina esta aprobada para un plazo más corto (6-14 días), se escogió el día 10 para hacer esta comparación, y tuvimos que incorporar estos 2 días de análisis.
P: Ya que en su población hay diferentes pacientes con diferentes enfermedades, ¿han identificado algún subgrupo en el que el tratamiento tenga algún efecto más interesante?
R: Lo vamos a analizar en el futuro.