El desfibrilador automático implantable (DAI) representa una herramienta terapéutica básica en la actualidad, en la prevención primaria y secundaria de muerte súbita cardiaca en poblaciones de alto riesgo. A lo largo de las dos últimas décadas el número de implantes ha ido creciendo de forma exponencial, y el crecimiento ha sido especialmente llamativo tras la publicación de estudios de carácter prospectivo, aleatorizados y multicéntricos en prevención primaria, con resultado positivo a favor de esta terapia.

La realización o no del Test de Desfibrilación (TD) durante el implante de un DAI sigue siendo uno de los debates más controvertidos en la literatura en el mundo de la Electrofisiología. A pesar de haber sido considerado tradicionalmente como el “standard” durante el implante de un DAI, su verdadera utilidad nunca ha sido demostrada y su realización no está exenta de riesgo de complicaciones severas (0,2-0,4% en diferentes series). Más allá de la “lógica” de testar el correcto funcionamiento del dispositivo que estamos implantando, ningún ensayo ha demostrado el beneficio a medio o largo plazo del TD. Es más, los pocos trabajos que han analizado el impacto en la supervivencia de los pacientes en función de la realización o no de TD no han encontrado diferencias a favor del mismo.

Uno de los pilares clínicos fundamentales en los que en la actualidad se basa la estratificación de riesgo en pacientes con Síndrome de Brugada, es la presencia de síncope en la historia del paciente. Aquellos pacientes con un patrón tipo I espontáneo y con síntomas relacionados con la ocurrencia de una taquicardia ventricular o fibrilación ventricular recuperada, o bien con un síncope de origen no conocido, están en riesgo de presentar futuros eventos de arritmias malignas. En este sentido, para aquellos pacientes con Síndrome de Brugada con una historia de arritmias ventriculares malignas documentadas o un síncope de posible origen arrítmico, el implante de un desfibrilador automático representa la forma de tratamiento de primera elección.

La ablación de Fibrilación Auricular (FA) se ha convertido, en los últimos años, en el sustrato más atractivo de la Electrofisiología, con cientos de publicaciones anuales sobre el tema, laboratorios punteros en los que se ha convertido en el principal sustrato abordado y otros muchos con actividad creciente. Nuestro aún pobre conocimiento de la fisiopatología de la FA, desde sus iniciadores hasta sus mantenedores, ha hecho que, desde el trabajo inicial de Haissaguere en NEJM de septiembre de 1998 que abrió el camino, a lo largo de estos ya 14 años se hayan empleado diferentes técnicas de ablación, algunas ya prácticamente abandonadas, con resultados dispares. A fecha de hoy parece que el único punto de consenso internacional en la ablación de FA es la necesidad de aislar las venas pulmonares.

En los últimos años, las principales compañías de dispositivos electrónicos cardiacos implantables han desarrollado sistemas que permiten el seguimiento no presencial de los pacientes. Estos sistemas han supuesto una revolución en este campo, habiendo cambiado radicalmente la forma de acceso y relación del paciente con el sistema sanitario. Por otra parte, un aspecto muy relevante en los pacientes con desfibrilador automático, es el elevado número de visitas que de forma global tienen en los servicios de urgencias y de visitas no programadas en las unidades de arritmias, relacionadas fundamentalmente con síntomas, pero también con la activación de alertas sonoras, bien relacionadas con variables clínicas o bien con la integridad del sistema (integridad de cables, estado de batería etc).

La situación actual de crisis global ha llevado a una reducción en el número de implantes de desfibrilador automático (DAI) en prevención primaria, donde la percepción de beneficio, en especial entre los clínicos, es muy inferior a la de la prevención secundaria. Estudios que han combinado los datos de diferentes ensayos en prevención primaria nos hablan de una reducción de mortalidad del 7,9%, (NNT 13), con 90% de los datos de este análisis combinado procedentes de los ensayos más recientes (MADIT II, SCD-HeFT, COMPANION, DEFINITE), con terapia médica optimizada, por tanto con una reducción de mortalidad aportada por el DAI añadida a la aportada por betabloqueantes e IECAs. El seguimiento a 8 años del ensayo MADIT II reduce el NNT a tan sólo 6 pacientes, con una ganancia de años de vida salvados de 1,2.

El síncope vasovagal o neuromediado es una entidad muy frecuente, que pese a su habitual pronóstico benigno, conlleva importantes repercusiones tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Aunque en su fisiopatología forman parte tanto un componente de hipotensión como uno de bradicardia, la contribución de cada uno de ellos al mecanismo del síncope en un paciente individual es variable. De forma mayoritaria, el síncope neuromediado se acompaña de una sintomatología prodrómica o bien se produce en determinadas situaciones.

El abordaje clásico del flutter istmo-dependiente requiere la realización de una línea de ablación desde el anillo tricúspide hasta la vena cava inferior. Dicho abordaje es muy eficaz, si bien ocasionalmente requiere de tiempos prolongados debido a variaciones anatómicas. El abordaje de ablación de flutter recientemente propuesto guiado por máximo voltaje (MVG) tiene como objetivo ablacionar los electrogramas de alto voltaje a lo largo del ICT para eliminar los haces musculares funcionalmente importantes, sin necesidad de realizar una línea completa a lo largo del ICT guiados únicamente por anatomía.

Son conocidas las limitaciones actuales de la ablación de taquicardias ventriculares (TV), como la no inducibilidad durante el estudio electrofisiológico, la mala tolerancia hemodinámica, la inducción de otras TV no clínicas o no registradas previamente o la recurrencia asociada a la progresión de la enfermedad de base por mencionar algunas. Todo ello sigue haciendo difícil un end-point claro durante el procedimiento de ablación que permita predecir la probabilidad de recurrencia y, en consecuencia, plantear un abordaje más agresivo de forma inicial. Diferentes estudios previos han empleado diferentes end-points, como la no inducibilidad de TV clínica, de TV con longitud de ciclo (LC) igual o mayor a la clínica o de ninguna TV, con resultados variables y recurrencias frecuentes.

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