El desfibrilador automático implantable (DAI) representa una herramienta terapéutica de indudable valor en pacientes que han sufrido o están en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares malignas. Pese a que el dispositivo puede programarse para tratar muchas de las arritmias ventriculares mediante estimulación antitaquicardia, lo que deriva en un marcado beneficio para el paciente tanto en su calidad de vida como en la preservación de batería del dispositivo, los choques o descargas de alta energía representan la forma más eficaz y en ocasiones la única válida, para tratar algunas de estas arritmias ventriculares.

El estudio REVERSE fue un ensayo multicéntrico y randomizado acerca de la utilidad de la terapia de resincronización (RSC) en pacientes con IC leve (NYHA I-II, en ritmo sinusal, QRS ≥120 ms, FEVI ≤40% y diámetro telediastólico ≥55 ms). Desde el inicio del estudio se planificó un seguimiento anual a 5 años, centrándose el presente trabajo en la evolución de 419 pacientes del ensayo que fueron randomizados a RSC activada (74 MP-RSC y 345 DAI-RSC), comparando los resultados y la supervivencia a largo plazo en pacientes con RSC asociada o no a DAI (que se implantó a criterio del investigador y en consonancia con las guías clínicas de cada país participante).

El desfibrilador automático implantable enteramente subcutáneo (DAI-S), ha sido aprobado recientemente para uso comercial en Europa, Nueva Zelanda y Estados Unidos. Dicho dispositivo consta de un generador, de mayor peso y volumen que los convencionales, colocado por vía subcutánea en una posición lateral izquierda, y un cable subcutáneo a nivel paraesternal izquierdo que contiene dos electrodos de detección, separados por una bobina de desfibrilación. La idea de su desarrollo es que al ser un sistema totalmente subcutáneo, evita muchas de las complicaciones perioperatorias y a largo plazo asociadas con los sistemas de desfibrilación convencionales transvenosos, así como la imperiosa necesidad de escopia durante el implante.

La terapia de resincronización cardiaca (RSC) ha demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardiaca (IC) crónica asociada a QRS ancho. Sin embargo, puede existir también disincronía mecánica hasta en un 50% de pacientes con un QRS estrecho (<120 ms), que potencialmente podrían beneficiarse del empleo de la RSC.

Hasta un 40% de los pacientes con enfermedad del nodo sinusal (ENS) tienen historia previa de Fibrilación Auricular (FA). Conocemos por estudios randomizados y un metanálisis que la estimulación auricular se asocia con un menor riesgo de FA en la ENS en comparación con la estimulación ventricular. Trabajos con pequeño número de pacientes o no randomizados han sugerido que reducir el tiempo total de conducción atrial y la dispersión de la refractoriedad auricular mediante la estimulación septal podría prevenir el desarrollo de FA.

La experiencia acumulada durante los últimos 15 años, desde la descripción inicial de la posibilidad de tratar la fibrilación auricular paroxística mediante técnicas de ablación con catéter, ha hecho que los resultados clínicos hayan experimentado una mejora considerable. Ello, pese a las lagunas aún vigentes en el conocimiento exacto de la fisiopatología de esta prevalente arritmia, y apoyado en mejoras tecnológicas que se han ido implementando de forma paralela a tal experiencia. Distintas series contemporáneas publicadas en la literatura, informan de una tasa de éxito tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular paroxística que ronda entre el 65 y el 80%.

El encarrilamiento de taquicardias supraventriculares (TSV) con estimulación ventricular ha sido ampliamente validado para diferenciar taquicardias por reentrada AV nodal (TRAVN) de taquicardias ortodrómicas (TO), mediante el empleo del ciclo de retorno postestimulación corregido por el retraso en el nodo AV (cPPI) menos la longitud de ciclo de la taquicardia (TCL) conjuntamente con la diferencia entre el intervalo ventriculoatrial durante estimulación (SA) y el de la taquicardia (VA). Sin embargo, en un porcentaje importante de TSV ésta se interrumpe repetidamente durante las maniobras de encarrilamiento (desde 5,5 hasta un 65% en diferentes series), dificultando su diagnóstico. Los autores se plantean validar estos criterios (cPPI-TCL y SA-VA) tras el reseteo de la taquicardia desde el ápex de VD (que podríamos definir como el fenómeno aislado de “encarrilamiento” tras un único latido estimulado o un máximo de dos).

La evidencia acumulada en los últimos años sobre el efecto deletéreo de la estimulación innecesaria en VD a largo plazo ha llevado a las diferentes casas comerciales a desarrollar algoritmos específicamente dirigidos a evitar estimular innecesariamente en VD. En los últimos años se han impuesto algoritmos que operan, por defecto, en modo de estimulación auricular (AAI(R)), con la posibilidad de cambio a modo de estimulación ventricular (DDD(R)) en caso de pérdida de la conducción AV. De ellos, el más estudiado es el MVP (Managed Ventricular Pacing, Medtronic), que ha demostrado reducir significativamente la estimulación VD así como el riesgo de desarrollo de FA permanente, en comparación al modo DDD(R). Con estas premisas, un grupo de autores españoles de la Unidad de Arritmias del Hospital de Toledo se plantea analizar el adecuado funcionamiento de otro de los algoritmos lanzados al mercado.

Entre un 14 y un 35% de pacientes a los que se implanta un marcapasos (MP) o un desfibrilador (DAI) se encuentran bajo tratamiento con anticoagulantes orales (ACO). En aquellos con un riesgo intermedio-alto de eventos tromboembólicos (≥5% anual) la recomendación actual de las guías es el empleo de terapia puente con heparina o HBPM. Pequeños reportes en los últimos años han venido mostrando el beneficio potencial, tanto en riesgo embólico como hemorrágico, de realizar el procedimiento sin la interrupción de la ACO y sin el empleo de terapia puente. Sólo se disponía de dos estudios randomizados hasta la fecha, con resultados no concluyentes.

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