La estenosis aórtica se ha relacionado con estados metabólicos alterados. Sin embargo, se conoce poco sobre los efectos del metabolismo proaterogénico en las prótesis aórticas biológicas.
El objetivo de este estudio prospectivo longitudinal fue determinar los predictores de la degeneración hemodinámica (HVD) de las prótesis biológicas aórticas implantadas de forma quirúrgica, así como el impacto de esta degeneración en la mortalidad y la necesidad de reintervención.
Para ello, se incluyeron 137 pacientes portadores de bioprótesis aórtica desde una mediana de 6,7 años (rango 5,1-9,1 años) y se les realizó una primera evaluación ecocardiográfica, con TC cardiaco y analítica sanguínea. Todos los pacientes se sometieron a un seguimiento ecocardiográfico en una mediana de 3 años (rango 2,9-3,3 años) después de la visita basal. Se definió la degeneración protésica valvular como el aumento del gradiente medio transvalvular > 3 mmHg por año o el empeoramiento de la insuficiencia aórtica en al menos 1 grado de gravedad de los 3 propuestos (leve, moderado y grave). El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad de cualquier causa o reintervención valvular (quirúrgica o percutánea).
Del total, 34 pacientes tenían calcificación de los velos en el TC basal y 18 desarrollaron HVD en el seguimiento. 52 pacientes alcanzaron el objetivo primario durante el seguimiento. La calcificación de los velos (hazard ratio [HR] 2,58; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,35-4,82; p= 0,005) y la degeneración protésica (HR 5,12; IC 95%: 2,57-9,71; p < 0,001) fueron factores de riesgo independiente de mortalidad o reintervención. La calcificación de los velos, la resistencia a la insulina (HOMA ≥ 2,7), la actividad de la lipoproteína A2 (0,1 nmol/min/ml) y los niveles elevados de PCSK9 (≥ 305 ng/ml) se relacionaron con la aparición de degeneración valvular en el análisis multivariable.
En resumen, la degeneración protésica fue un factor de riesgo independiente de mortalidad y para la reintervención de las prótesis biológicas aórticas. El entorno metabólico proaterogénico (definido como elevación de los valores de PCSK9, de la actividad de la lipoproteína A y la resistencia a insulina) se asoció con un incremento de la degeneración valvular. La presencia de calcificación de los velos en el TC cardiaco fue también un factor predictor de la misma.
Comentario
Como bien se conoce, la estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente y se espera que su incidencia aumente en los próximos años. La sustitución valvular con prótesis biológica ha experimentado un crecimiento en los últimos años, principalmente por no ser necesario el empleo de anticoagulantes. Sin embargo, la degeneración protésica es un hecho conocido, probablemente infradiagnosticado y que actualmente limita esta alternativa terapéutica en muchos otros pacientes.
En este estudio prospectivo, los autores analizaron los diferentes factores predictores de lo que se definió como degeneración protésica (aumento del gradiente protésico medio con respecto al gradiente basal o el aumento de la gravedad de la insuficiencia valvular). Así mismo, evaluaron un objetivo primario, que fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa y reintervención valvular aórtica (quirúrgica o percutánea). Para ello se basaron en los datos clínicos, ecocardiográficos, analíticos y de TC cardiaco en una muestra de pacientes con antecedente de sustitución valvular aórtica aislada.
De los 137 pacientes analizados, 52 pacientes alcanzaron el objetivo primario. En 18 de ellos se objetivó degeneración protésica entre la visita basal y la visita de seguimiento. Tanto la degeneración protésica como la calcificación de los velos en el TC cardiaco fueron factores predictores de mortalidad o reintervención. La propia calcificación valvular, los niveles elevados de PCSK9 y lipoproteína A y la resistencia a insulina elevada (medida mediante el índice HOMA) se asociaron de forma significativa con el desarrollo de dicha degeneración.
Como principal limitación del estudio merece la pena destacar que la visita basal de los pacientes se realizó en una mediana de 6,7 años (rango 5,1-9,1 años) por lo que los resultados del estudio no son extrapolables a la población con deterioro precoz protésico. Así mismo, se excluyeron del estudio aquellos pacientes con cirugía de revascularización miocárdica u otras valvulopatías concomitantes. Llama la atención que la mayoría de los eventos primarios se registraron en el primer año después de la visita de seguimiento, según se expresa en las curvas de Kaplan-Meier. Aunque la relación parece establecida con respecto al entorno proaterogénico, queda por esclarecer la fisiopatología de la misma, así como el papel de las diversas opciones terapéuticas (empleo de inhibidores de PCSK9, nuevos antidiabéticos, etc.) a la hora de prevenir estas complicaciones. Por último, hay que destacar como es habitual en muchos estudios el bajo reclutamiento de la población femenina (23-29%).
Referencia
Hemodynamic deterioration of surgically implanted bioprosthetic aortic valves
- Salaun E, Mahjoub H, Dahou A, Mathieu P, Larose É, Després JP, Rodés-Cabau J, Arsenault BJ, Puri R, Clavel MA, Pibarot P.
- Hemodynamic Deterioration of Surgically Implanted Bioprosthetic Aortic Valves. J Am Coll Cardiol 2018;72: 241-251.
