El registro ASPREE1,2,3 evalúa la utilidad en prevención primaria del ácido acetilsalicílico en una población anciana sin enfermedad cardiovascular a 5 años.
Entre 2010 y 2015 en Estados Unidos y Australia se aleatorizaron 19.114 personas > 70 años sin enfermedad cardiovascular, demencia o incapacidad física, a recibir 100 mg al día de aspirina o placebo. Se les siguió durante una media de 4,7 años. El endpoint primario combinado era muerte, demencia o incapacidad física persistente. Además se ha publicado un artículo sobre su efecto respecto a la mortalidad por cualquier causa y eventos cardiovasculares y sangrado.
Durante el seguimiento, con respecto al endpoint primario hubo 21,5 eventos por 1.000 personas/año en el grupo de aspirina frente a 21,5 eventos por 1.000 personas/año (hazard ratio [HR] 1,01; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,92-1,11; p = 0,79).
Se registraron 1.052 muertes (558 en el grupo aspirina y 494 en el grupo placebo). Con una tasa de 12.7 eventos por 1.000 personas/año en el grupo de aspirina frente a 11,4 eventos por 1.000 personas/año (HR 1,14; IC 95%: 1,01-1,29; p = 0,79). La principal causa de muerte fue cáncer (49,6%) seguido de la enfermedad cardiovascular (19,5%) y hemorragias mayores (5%), destacando la mayor mortalidad por cáncer colorrectal en el grupo de aspirina 0,8 eventos por 1.000 personas/año frente a 0,5 eventos por 1.000 personas/año (HR 1,77; IC 95%: 1,02-3,06).
Se consideró evento cardiovascular a: enfermedad coronaria fatal, infarto de miocardio no fatal, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca. La tasa de eventos cardiovasculares fue 10,7 eventos por 1.000 personas/año en el grupo de aspirina frente a 11,3 eventos por 1.000 personas/año (HR 0,95; IC 95%: 0,83-1,08).
Por otro lado, en el análisis de los eventos hemorrágicos, la tasa de hemorragia mayor fue 8,6 eventos por 1.000 personas/año en el grupo de aspirina frente a 6,2 eventos por 1.000 personas/año (HR 1,38; IC 95%: 1,18-1,62; p = 0,001).
Los autores concluyen que la toma de dosis bajas de aspirina en ancianos sanos en prevención primaria no se asocia a reducción significativa de eventos cardiovasculares ni prolonga la supervivencia libre de incapacidad. De hecho, se asocia de forma significativa a mayor tasa de hemorragia y mayor mortalidad principalmente por cáncer.
Comentario
En varias ocasiones se ha intentado estudiar los posibles beneficios de la aspirina en prevención primaria. En el último año, este es el tercer gran estudio publicado al respecto. El ASCEND4 en pacientes diabéticos, demostró una reducción de 12% en eventos cardiovasculares pero con un aumento del 29% en hemorragias mayores. Posteriormente el estudio ARRIVE5 hizo lo propio con pacientes con alto riesgo cardiovascular no diabéticos, y de nuevo no obtuvo resultados positivos, sin efecto beneficioso en cuanto a eventos isquémicos y duplicando la tasa de hemorragia gastrointestinal.
El estudio ASPREE1,2,3 de nuevo ha fracasado en el intento de demostrar efecto beneficios de la aspirina en prevención primaria, en este caso, en una población anciana sin enfermedad cardiovascular. No se ha encontrado beneficio cardiovascular con la toma de aspirina, ni menor tasa de endpoint primario de muerte, demencia o discapacidad física, sin embargo, se ha asociado a más sangrado mayor y mortalidad.
Cuando se analizan los distintos eventos cardiovasculares por separado, se observa que no existen beneficio en ninguno de ellos, ni en eventos cardiovasculares mayores, ni enfermedad cardiovascular, infarto fatal o no fatal, ni ictus. Pero cabe destacar que la tasa de eventos cardiovasculares fue casi la mitad de lo esperado, a pesar de que la adherencia al tratamiento se mantuvo solo en el 65% de los pacientes a los 5 años.
Si desgranamos los eventos hemorrágicos, podemos observar que los pacientes que tomaban aspirina presentan principalmente más tasa de hemorragia subdural o extradural (HR 1,79; IC 95%: 1,06-3,02) y grastrointestinal (HR 1,87; IC 95%: 1,32-2,66), pero no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a hemorragias fatales. El mayor riesgo de sangrado en los pacientes que toman aspirina se mantiene constante con el tiempo y no disminuye con el uso continuado.
La mayor tasa de mortalidad, sobre todo a expensas de la mortalidad asociada a cáncer en el subgrupo de aspirina, está claramente en contra de los estudios previos en los que se había demostrado un efecto protector de la aspirina, de hecho existe mayor incidencia de fallecimiento por cáncer colorrectal en el subgrupo de aspirina. En este estudio las curvas de incidencia acumulada de mortalidad empiezan a separarse a partir de los 3 años de seguimiento. Aun así, la tasa de mortalidad total en la población del estudio fue mucho menor de la esperada (35 eventos por 1.000 personas/año esperado frente 11 eventos por 1.000 personas/año en la población del estudio), así como la mortalidad por cáncer (10,5 eventos por 1.000 personas/año esperado, frente a 5,1 eventos por 1.000 personas/año en la población del estudio), lo cual pone de manifiesto que la población del estudio eran voluntarios sanos, tras excluir a pacientes con enfermedad cardio y cerebrovascular, deterioro cognitivo y esperanza de vida menor a 5 años.
En resumen, el estudio ASPREE no demuestra beneficio en el tratamiento con aspirina como prevención primaria en pacientes ancianos. Los resultados van en consonancia con los obtenidos en estudios similares recientes. Sin embargo, en pacientes ancianos con bajo riesgo cardiovascular, parece asociarse a mayor mortalidad, sobre todo a expensas de mayor mortalidad por cáncer.
Bibliografía
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- McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1509-18.
- McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1519-28.
- The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1529-39.
- Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 August 24.
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