El objetivo de este trabajo fue determinar la seguridad y la tolerabilidad de la prueba de esfuerzo en tapiz rodante, así como la asociación con los síntomas puestos de manifiesto en esta prueba con el pronóstico en la estenosis aórtica (EAo) moderada o grave aparentemente asintomáticas.
Se realizó un análisis retrospectivo en 316 pacientes (edad 65 ± 12 años, 67% varones) con EAo moderada o grave que se sometieron a un ecocardiograma y una ergometría con protocolo de Bruce modificado en un centro especializado en valvulopatías. Las variables de desenlace analizadas fueron reemplazo valvular aórtico, mortalidad por cualquier causa o un evento combinado de reemplazo valvular y mortalidad por cualquier causa.
Basalmente, había 210 pacientes (66%) con EAo moderada, y 106 (34%) con grave. Hubo 264 (83%) de eventos durante el seguimiento. Doscientos treinta y cuatro (74%) de los pacientes recibieron indicación de reemplazo valvular (145 [69%] con EAo moderada y 88 [83%] con EAo grave, p < 0,05). De los 30 fallecimientos (9%) registrados durante el seguimiento, 20 (67%) se debieron a una causa cardiovascular. En total se realizaron 797 pruebas de esfuerzo (2,5 ± 2,1 por paciente). No ocurrieron eventos adversos graves relacionados con estas pruebas. La prevalencia de síntomas en la prueba de esfuerzo basal fue del 29% (n = 91), y fue significativamente más alta en el caso de la EAo grave en comparación con la EAo moderada (38% frente al 23%, p = 0,008). Los síntomas se hicieron manifiestos en el 18%-59% de los pacientes con pruebas de esfuerzo seriadas durante un periodo de seguimiento de 34,9 (SD 35,1) meses. La supervivencia libre de eventos a los 24 meses en presencia de síntomas fue de 46% ± 4%, y sin síntomas fue del 70% ± 4%.
Los autores concluyen que la prueba de esfuerzo en pacientes con EAo grave es segura y bien tolerada. Las pruebas de esfuerzo seriadas son útiles para poner de manifiesto los síntomas y añaden información útil para el pronóstico más allá del ecocardiograma y la prueba de esfuerzo basales.
Comentario
La prueba de esfuerzo sobre tapiz rodante permite poner de manifiesto síntomas de esfuerzo en pacientes con EAo aparentemente asintomática. En estos casos, las guías europeas y americanas de valvulopatías recomiendan realizar el recambio valvular. Sin embargo, solo en el 6% de los pacientes asintomáticos se realiza esta prueba, debido a la preocupación acerca de la seguridad del procedimiento. Además, la prueba de esfuerzo en este contexto tiene un elevado valor predictivo negativo, de manera que en ausencia de síntomas durante el examen, la probabilidad de que aparezcan a lo largo del siguiente año es inferior al 10%. No obstante, existe poca información en la literatura acerca de la seguridad de esta prueba en la EAo grave o moderada. Por ello, los autores de este trabajo se propusieron determinar la seguridad y la tolerabilidad de la prueba de esfuerzo en la EAo, la asociación de los síntomas de esfuerzo con el pronóstico, y la utilidad de las pruebas de esfuerzo seriadas en el seguimiento. Los eventos adversos analizados incluyeron la ocurrencia de infarto, arritmias, síncope o ictus durante o relacionados con la prueba, pero no se observaron ninguna de estas complicaciones durante el estudio.
En la prueba de esfuerzo basal, se pusieron de manifiesto la presencia de síntomas en el 29% de los pacientes que inicialmente estaban asintomáticos. Lógicamente, en las pruebas seriadas, se observó un número creciente de pacientes con síntomas de esfuerzo. Existen varias razones que podrían explicar que los pacientes estuvieran asintomáticos, aparentemente, en su situación basal. Algunos podrían tener una vida sedentaria o limitaron su actividad para evitar los síntomas o los atribuyeron a la edad y no a su valvulopatía.
Podría decirse que los síntomas puestos de manifiesto con el esfuerzo son un motivo subjetivo para indicar la intervención de reemplazo valvular. Los síntomas se asocian con una caída en el volumen sistólico, mientras que los pacientes que permanecen libres de síntomas tienen un aumento progresivo en el volumen sistólico durante el ejercicio. En un estudio previo, los autores demostraron que la respuesta fisiológica al ejercicio es la misma para los síntomas revelados con el esfuerzo que para los espontáneos (caída de volumen latido). Además, una proporción significativa de los pacientes con síntomas en la prueba de esfuerzo desarrollan eventos cardiovasculares mayores o síntomas espontáneos al año. Dado que la aparición de síntomas se asocia con un aumento importante en el riesgo de muerte, la prueba de esfuerzo podría ser esencial como una referencia para indicar la cirugía.
El estudio tiene varias limitaciones. Por ejemplo, la prevalencia de la enfermedad coronaria fue elevada y los síntomas de esfuerzo podrían haber reflejado la presencia de estenosis coronarias significativas. Sin embargo, hay que tener en mente que la EAo comúnmente se asocia con la enfermedad arterial coronaria y el tratamiento debe evaluar cuidadosamente la gravedad y las implicaciones de ambos procesos.
Como conclusiones, merece la pena destacar que las pruebas de esfuerzo son seguras y bien toleradas en la EAo moderada o grave, y revelan síntomas que no se presentaron de manera espontánea. Las pruebas de esfuerzo seriadas aportan información sobre el pronóstico adicional a la exploración y anamnesis basales. Los resultados de este estudio apoyan el uso de pruebas de las esfuerzo para la estratificación del riesgo y para guiar el momento de la sustitución valvular en pacientes con EAo aparentemente asintomática.
Referencia
- Saeed S, Rajani R, Seifert R, Parkin D, Chambers JB.
- Heart. 2018 Nov;104:1836-1842.
