En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) el tamaño del infarto se correlaciones directamente con la insuficiencia cardiaca y la mortalidad.
La investigación preclínica ha demostrado que, comparado con la repercusión aislada, la descarga mecánica del ventrículo izquierdo (VI) antes de la repercusión disminuye el tamaño del infarto y además que a los 30 minutos de la descarga se activan mecanismos cardioprotectores que limitan el daño por repercusión. El ensayo piloto DTU STEMI (Door-To-Unload in STEMI) representa el primer ensayo exploratorio para estudiar la seguridad y la factibilidad de la descarga del VI y reperfusión diferida en pacientes con IAMCEST sin shock cardiogénico.
En este ensayo clínico de seguridad y factibilidad, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y exploratorio se asignaron 50 pacientes con IAMCEST anterior a descarga del VI utilizando Impella CP seguido de reperfusión inmediata (U-IR) frente a reperfusión diferida 30 minutos después de la descarga (U-DR). El objetivo primario de seguridad fue un combinado de eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares (MACCE) a 30 días. Los parámetros de eficacia incluyeron la valoración del tamaño del infarto mediante cardiorresonancia.
Todos los pacientes completaron los protocolos de U-IR (n = 25) o U-DR (n = 25) con tiempos puerta-balón de 72 y 97 minutos respectivamente. Las tasas de MACCE no fueron estadísticamente significativas entre los grupos de U-IR y U-DR (8% frente al 12%; p = 0,99). Comparado con el grupo U-IR, la reperfusión diferida en el grupo de U-DR no afectó al tamaño del infarto a 30 días, medido como porcentaje de masa del VI: (15 ± 12% frente a 13 ± 11%, U-IR frente a U-DR; p = 0,53).
La descarga de VI utilizando el dispositivo Impella CP, con un retraso de 30 minutos antes de la reperfusión es factible en un periodo de tiempo relativamente corto en el IAMCEST anterior. El ensayo piloto DTU STEMI no identifica señales de alarma prohibitivas que pudieran impedir el desarrollo de un estudio pivotal mayor de descarga de VI antes de la reperfusión. Es necesario un estudio adecuadamente diseñado para una suficiente potencia estadística comparando la descarga de VI antes de la reperfusión con el tratamiento estándar.
Comentario
La reperfusión precoz mediante angioplastia primaria se ha demostrado como el tratamiento más efectivo en el IAMCEST con una eficacia inversamente proporcional a tiempo de isquemia. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular permanece alta, a pesar de tiempos puerta balón y de isquemia bajos. Un de las explicaciones a este fenómeno es el daño por reperfusión, estrechamente ligado a la generación de radicales libres por una oxigenación del miocardio brusca durante la reperfusión.
La descarga del VI disminuye las necesidades de oxígeno del miocardio de forma que el daño por reperfusión podría ser disminuido. Múltiples estudios preclínicos han demostrado que el tamaño del infarto del VI disminuye al realizarse descarga de VI antes de la reperfusión y no después, y han ligado esta mejoría a la activación de un sistema de señalización molecular protector ante el daño por reperfusión que se inician su acción en unos 30 minutos.
El dispositivo Impella CP permite descargar el VI mediante un dispositivo de implante relativamente sencillo, percutáneo y con una técnica rápida, lo que lo hace ideal para el escenario del IAMCEST.
Así, en este estudio que hoy comentamos, se aleatorizaron 50 pacientes con IAMCEST anterior a implante de Impella CR y reperfusión inmediata o implante y reperfusión una diferida 30 minutos. Se trata de un estudio piloto en el que se analizan, fundamentalmente, la factibilidad de la técnica y la seguridad (combinado de eventos cardio y cerebrovasculares). La efectividad se analiza mediante un objetivo subrogado: el tamaño de infarto medido por resonancia magnética nuclear (RMN).
Los resultados más importantes del estudio fueron:
- Los tiempos puerta-balón fueron los esperados: 72 min en el grupo de reperfusión inmediata y 97 minutos en el de reperfusión diferida (una diferencia de algo más de los 30 minutos requeridos).
- Los resultados de seguridad fueron similares: MACCE 8% frente al 12%; p = 0,99.
- El tamaño del infarto no difirió significativamente entre ambos grupos.
El dispositivo Impella está actualmente indicado en pacientes con IAMCEST y shock cardiogénico o angioplastia de alto riesgo, sin embargo su uso en pacientes sin shock no está recomendado además de que supondría un retraso en la apertura de la arteria culpable.
El diseño de este estudio está basado en datos preclínicos precisos y adecuados y parece tener una plausibilidad biológica clara. La reducción de las demandas de oxígeno en el contexto del IAMCEST podría permitir una reducción del daño por reperfusión al activar mecanismos de cardioprotección. Este concepto, muy similar al precondicionamiento es atractivo y está llevado a cabo, con el uso del Impella CP, de una forma elegante.
Los resultados de seguridad y factibilidad son aceptables y parecen no ser prohibitivos, y así lo expresan los autores proponiendo la realización de un ensayo clínico pivotal de mayor tamaño, con un poder estadístico adecuado y destinado a determinar la eficacia con endpoints clínicos.
Sin embargo, este estudio presenta grandes limitaciones. Una de ellas es la necesidad de utilizar una vía femoral con un introductor de gran calibre, con el demostrado aumento de hemorragias de esta vía. A pesar de ello, las hemorragias no están reflejadas en este estudio. La otra limitación, y más importante, es del diseño en sí mismo: en el grupo control no se utiliza la terapia estándar, sino Impella+reperfusión inmediata.
Con todas estas limitaciones y teniendo en cuenta que es un estudio preliminar, hemos de esperar resultados de nuevos estudios para poder valorar de una forma más realista la utilidad de la descarga de VI y reperfusión diferida.
Referencia
- Navin K Kapur, Mohamad Alkhouli, Tony DeMartini, Haroon Faraz, Zachary George, Mark Goodwin, Jaime A Hernandez-Montfort, Vijay Iyer, Noam Josephy, Sanjog Kalra, Amir Kaki, Richard H Karas, Carey Kimmelstiel, Gerald C. Koenig, evan lau, Kapil Lotun, Ryan D Madder, Salvatore F Mannino, Perwaiz M Meraj, Jason Allen Moreland, Jeffrey W Moses, Raymond j Kim, Theodore Schreiber, James E. Udelson, Christian F Witzke, David Wohns, William W. O'Neill.
- Circulation. 2018;0. Epub ahead of print. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038269.
