Se ha demostrado que la rehabilitación cardiaca (RC) reduce la morbilidad y la mortalidad y mejora la capacidad funcional de los pacientes en comparación con la atención habitual (sin rehabilitación cardiaca) en los países de ingresos altos. Este estudio evalúa además la importancia de un programa de RC integral (que incluye el componente educativo) en países de ingresos bajos y medios.
Para ello se diseñó un ensayo controlado aleatorizado, simple ciego, con tres brazos paralelos: RC integral (ejercicio + educación) frente a RC de solo ejercicio frente a seguimiento estándar. Los pacientes coronarios elegibles se asignaron al azar en bloques de cuatro con asignación encubierta 1: 1: 1. Los participantes asignados al azar a RC de solo ejercicio recibieron 36 intervenciones de ejercicios; el grupo de RC integral recibió además 24 sesiones educativas. El resultado primario fue el incremento de la distancia recorrida en la prueba de la lanzadera (ISWT, incremental shuttle walk test). Los resultados secundarios establecidos fueron la mejoría en los factores de riesgo cardiovascular. Todos los resultados se evaluaron al inicio del estudio y 6 meses después. El análisis de covarianza se realizó sobre la base de la intención de tratar (ITT) y por protocolo (PP).
Fueron aleatorizados 115 (88,5%) pacientes. Hubo mejoras en la distancia de la ISWT desde la prueba inicial hasta la posterior en el grupo de RC integral (de 358,4 ± 132,6 a 464,8 ± 121,6 m; cambio medio = 106,4; p < 0,001) y en el grupo de RC de solo ejercicio (de 391,5 ± 118,8 a 488,1 ± 106,3 m; promedio cambio = 96,5, p < 0,001), con una capacidad funcional significativamente mayor con RC integral frente al grupo de control (ITT: diferencia de medias = 75,6 ± 30,7 m; intervalo de confianza (IC) 95%: 1,4-150,2). También hubo reducciones en la presión arterial sistólica con la RC integral (ITT: reducción de 6,2 ± 17,8 mmHg, p = 0,04). No hubo diferencias significativas para otros resultados. Entre los asignados al azar al brazo RC, 57 (75%) iniciaron el programa. En promedio, los participantes en la RC de solo ejercicio asistieron a una media de 23,6 ± 8,5 de las 36 sesiones de ejercicio prescritas (65,5%). Los del brazo integral asistieron a una media de 24,4 ± 7,2 sesiones de ejercicio (67,8%), y una media de 18,6 ± 6,8 de 24 de las sesiones de educación prescritas (77,5%). Considerando un umbral de asistencia de 24 sesiones de ejercicio y 16 sesiones educativas, en el análisis por protocolo se incluyeron 25 (80,6%) participantes en el grupo de solo ejercicio y 26 (81,2%) participantes en el grupo completo. Se retuvieron al final del ensayo 93 (80,9%) participantes (es decir, completaron el ISWT posterior a la prueba). No hubo muertes a los 6 meses.
Los resultados mostraron mejoras clínicamente significativas en la capacidad funcional y la presión arterial con la RC integral, y una capacidad funcional significativamente mayor con RC en comparación con la atención habitual.
Comentario
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte a nivel mundial, con un > 80% de casos en los países de ingresos bajos y medios. La RC en el paciente ambulatorio es un modelo de atención diseñado para mitigar el impacto de estas enfermedades a través de una actuación integral de la prevención secundaria. De media, la participación en la RC reduce la morbilidad y mortalidad en un 20%. Estos beneficios se han establecido en ensayos controlados aleatorios (ECA) en países de ingresos altos. Una revisión de los ECA sobre RC en países con ingresos medios o bajos, identificó solo dos, uno en China y otro en Turquía. En ellos, el consumo de oxígeno, la distancia de marcha y los lípidos mejoraron en el grupo de intervención. Si bien se suponen beneficios comparables, hay una escasez de evidencia para demostrar esto en países con ingresos medios o bajos, a pesar del hecho de que la RC está disponible en 54 de ellos. En consecuencia, los autores de este estudio emprendieron un ECA de RC amplia o integral (es decir, ejercicio con educación) frente a solo ejercicio, frente a no RC (seguimiento convencional) en un PIMB, para determinar si la RC integral daba como resultado una mejor capacidad funcional y mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, en comparación con RC de solo ejercicio o no RC.
Se planteó la hipótesis de que los participantes asignados al azar a la RC amplia tendrían resultados significativamente mejores que aquellos que participasen en RC solo ejercicio o los que no hicieran RC. Sin embargo, aunque sí se encontró una mejoría de la capacidad funcional entre en grupo de no RC y los que sí realizaron un programa de ejercicios, no hubo diferencias en la mejoría de la capacidad funcional entre el grupo de solo ejercicio y el grupo de RC con ejercicio + educación. En lo que sí demostró mejoría la RC integral respecto al grupo de solo ejercicio, fue en el control de hipertensión arterial (HTA) y, en general, se encontró una tendencia no significativa en el mejor control del resto de los factores de riesgo cardiovascular evaluados. La falta de impacto de la RC en los índices de adiposidad no es sorprendente, dado que esto también se observa en los ECA de RC realizados en países de altos ingresos. El impacto sobre los lípidos y la glucosa no se pudo evaluar adecuadamente debido al tamaño limitado de la muestra y las pérdidas de seguimiento analítico. Metaanálisis anteriores han mostrado equivalentes o mayores beneficios de la RC solo ejercicio respecto a la RC integral (ejercicio + programa educativo). En el presente estudio, se refrenda la equivalencia de ambas estrategias, pero los resultados apuntan a un mejor resultado en la RC a largo plazo, aunque se requieren ensayos multicéntricos más potentes para poder confirmarlo.
Una de las limitaciones del estudio es que la generalización de los resultados está limitada por varias razones: es un estudio de un solo centro (un hospital público), con riesgo de sesgo de selección, dado que existe la tendencia a que los pacientes incluidos en programas de RC tengan mejor capacidad funcional y menor comorbilidad que aquellos que no son propuestos. Los pacientes fueron reclutados dentro del sistema público de salud y con ingresos bastante bajos. Además, el tamaño muestral fue pequeño, lo que le resta potencia para detectar diferencias en los resultados secundarios. Esto pudo haber afectado al resultado primario, mas teniendo en cuenta las pérdidas de seguimiento, sin embargo, se encontró una diferencia significativa en el análisis tanto por intención de tratar como por protocolo.
Los resultados secundarios (control de lípidos y glucosa) tuvieron aún menor número de muestras debido a que a la mayoría de los pacientes no se les realizó la analítica sanguínea en un plazo razonable después de finalizar el programa de RC.
Los autores defienden que el resultado significativo del objetivo primario de mejoría de la capacidad funcional es relevante dado que la capacidad funcional está estrechamente asociada con la mortalidad, siendo probable que los beneficios demostrados pudieran conllevar una reducción de la mortalidad, aunque admiten que lo ideal hubiera sido un ensayo con un tamaño de muestra mayor y más tiempo de seguimiento.
En conclusión, el presente estudio demuestra que los programas de RC (integrales o solo ejercicio) producen mejoras clínicamente significativas en la capacidad funcional también en un país de ingresos medios. Además, la presión arterial mejoró en los pacientes que recibieron la RC con un programa de ejercicios y educacional. Estos beneficios probablemente podrían traducirse en reducciones de la morbimortalidad cardiovascular, pero se requiere un ensayo más potente para demostrarlo. No obstante, este ensayo refuerza la necesidad de implementar programas de RC para mejorar la atención de los pacientes cardiacos en Brasil, así como probablemente en otros países de Iberoamérica y en otros de ingresos medios o bajos.
Referencia
- Gabriela Suellen da Silva Chaves, Gabriela Lima de Melo Ghisi, Sherry L Grace, Paul Oh, Antonio L Ribeiro, Raquel R Britto.
- BMJ. 0.1136/heartjnl-2018-313632
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