Se sabe que el tamaño del infarto es uno de los principales predictores de eventos a corto y largo plazo en pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). La propia terapia de reperfusión puede agravar el daño miocárdico (daño de reperfusión) mediante un mecanismo no del todo conocido. La hipotermia terapéutica ligera puede interferir en este proceso y ha demostrado reducción del tamaño del infarto en modelos experimentales.
El objetivo del estudio que presentamos fue evaluar el efecto de la hipotermia terapéutica sobre el miocardio salvado en pacientes con IAMCEST. La hipotermia fue iniciada en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas por el servicio de emergencias mediante parches de enfriamiento y suero salino frío, y continuada en el laboratorio de hemodinámica con un catéter intravascular de enfriamiento (objetivo de temperatura de < 35 °C en el momento de la reperfusión). El índice de miocardio salvado (porcentaje de área en riesgo en secuencias ponderadas en T2 que no muestra realce tardío) se calculó mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) a los 4 ± 2 días del evento agudo, y se comparó con un grupo control que no se sometió a hipotermia.
Un total de 101 pacientes con IAMCEST sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (ICP primaria) fueron incluidos en el análisis por intención de tratar (54 en el grupo control y 47 en el grupo de hipotermia), siendo alcanzada la temperatura objetivo en el 81% de los pacientes (38/47) del grupo de intervención. La hipotermia supuso un retraso en el tiempo de primer contacto médico-reperfusión de 14 minutos de media. El índice de miocardio salvado (IMS) fue de 0,37 (± 0,26) en el grupo control y de 0,43 (± 0,27) en el grupo de hipotermia, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,27). Tampoco hubo diferencias en los marcadores de daño miocárdico, ni en otros endpoints clínicos, ni en la RMC realizada a los 6 meses del evento.
Los autores concluyen que la hipotermia terapéutica iniciada en el medio extrahospitalario no mejoró el índice de miocardio salvado en pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria.
Comentario
La reperfusión miocárdica es esencial para salvar el miocardio en pacientes con IAMCEST, no obstante, la restauración del flujo coronario puede paradójicamente inducir muerte de miocardiocitos (daño de reperfusión). El mecanismo no es del todo bien conocido aunque se cree que tiene relación con la sobrecarga celular de calcio, corrección del pH y generación de radicales libres de oxigeno1. Estudios experimentales sugieren que el daño de reperfusión puede suponer un 40-50% del tamaño final del infarto2. Evitar este daño de reperfusión, por lo tanto, podría mejorar el pronóstico de los pacientes con IAMCEST. Actualmente no existe ninguna estrategia terapéutica efectiva a la hora de prevenir el daño de reperfusión. Una de las estrategias más estudiadas es el poscondicionamiento isquémico, que consiste en reocluir la arteria reperfundida mediante inflados del balón de angioplastia alternando con periodos de reperfusión con el balón desinflado, comenzando al minuto de abrir la arteria. Esta estrategia ha obtenido resultados discordantes en los distintos estudios realizados, y aunque en global se puede considerar que tiene un efecto cardioprotector, su uso no se ha generalizado en la práctica habitual1.
La hipotermia terapéutica ligera podría evitar el daño de reperfusión, tal como se ha demostrado en modelos experimentales. No obstante, el beneficio clínico de esta estrategia sigue siendo un área de debate. Varios grupos europeos han intentado demostrar el beneficio de la hipotermia terapéutica en estudios con pequeño número de pacientes. En un estudio piloto sobre 9 pacientes Gotberg et al.,3 demostraron que alcanzar la temperatura de < 35 °C era factible antes de la ICP primaria, que ello no producía una demora significativa en los tiempos de reperfusión y que se reducía el tamaño del infarto (por RMC). El mismo grupo intentó posteriormente demostrar este efecto cardioprotector de la hipotermia en el estudio CHILL-MI4. Cuarenta y nueve paciente fueron sometidos a hipotermia, obteniéndose mayores tiempos de puerta-balón (9 minutos más de media) y sin cambios significativos en el índice de miocardio salvado (IMS). Sin embargo, sí que se apreció reducción en la incidencia de insuficiencia cardiaca y mejoría del IMS en los IAM anteriores de poco tiempo de evolución (< 4 horas).
El estudio presentado ahora pretendía demostrar el beneficio de la hipotermia en términos de miocardio salvado. El grupo de intervención sufrió un retraso de 14 minutos desde el primer contacto médico hasta la reperfusión. Se alcanzó la temperatura objetivo de < 35 °C en el 81% de los pacientes del grupo de hipotermia. Los datos de la RMC para el análisis del endopoint primario no estuvieron disponibles en 13 pacientes por distintas causas. No hubo diferencias significativas en el IMS entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en el análisis por protocolo, ni en los subgrupos de infarto anterior ni inferior. Los endpoints secundarios no mostraron diferencias significativas en la tasa de insuficiencia cardiaca, arritmias malignas, reinfarto, ictus o reingreso a 45 días. Hubo una tendencia hacia el aumento de las hemorragias en el grupo de hipotermia, que no fue estadísticamente significativa.
Los resultados de este estudio demuestran que es factible realizar hipotermia terapéutica en pacientes con IAMCEST, iniciada en el medio extrahospitalario, sin grandes problemas de seguridad. No obstante, no se apreció mejoría en el objetivo primario de aumentar el miocardio salvado mediante esta técnica. En realidad ninguno de los estudios previos ha demostrado beneficios clínicos hasta el momento, salvo el primer estudio piloto sobre 9 pacientes donde se apreció aumento del miocardio salvado. En un análisis de subgrupos del estudio CHILL-MI4 se apreció un beneficio de la hipotermia en infartos grandes de poco tiempo de evolución. En el estudio que presentamos ahora, un análisis post hoc, se ha observado una mejoría con la hipotermia en el IMS en los pacientes que se presentaron en los primeros 60 minutos desde el inicio del dolor. Estos hallazgos indican que el daño de reperfusión es tiempo dependiente y que pierde efecto a medida que pasa el tiempo. Por lo tanto, el inicio precoz de la hipotermia es esencial si queremos obtener un beneficio. La temperatura objetivo ideal, el método de inducción de hipotermia y la duración total de la misma, son también objeto de debate.
Este estudio cuenta con varias limitaciones. Se seleccionaron pacientes con IAMCEST estables, por lo que los resultados no representan al conjunto de pacientes con IAMCEST. Debido a la naturaleza de la intervención el estudio no pudo ser ciego. Tampoco se sabe cuál es el mejor método para evaluar el efecto cardioprotector de estas estrategias. Parece ser que el poscondicionamiento reduce por sí mismo el área en riesgo (medida en imágenes potenciadas en T2), lo que puede infraestimar el miocardio salvado.
En mi opinión, estos resultados no justifican la utilización de la hipotermia terapéutica en el IAMCEST. Se trata de una estrategia que tiene su complejidad, difícil de coordinar y que conlleva, sin duda, retrasos en los tiempos de reperfusión, algo que es vital en el infarto. La hipotermia leve en la parada cardiorrespiratoria es neuroprotectora y mejora el pronóstico tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral global, si bien hoy en día se prefiere utilizar el concepto de temperatura controlada5. En el contexto del IAMCEST se han hecho varios estudios intentando demostrar el beneficio de la hipotermia, y han resultado negativos. No hay duda de que evitar el daño de reperfusión es un campo de investigación atractivo para intentar mejorar los resultados en el infarto, pero la hipotermia terapéutica, por lo menos con los medios con los que contamos actualmente, no parece ofrecer ningún beneficio en este sentido. Tal vez otras técnicas, como el poscondicionamiento isquémico, nos ofrezcan resultados más esperanzadores en el futuro.
Referencia
- Christoph Testori, Dietrich Beitzke, Andreas Mangold, Fritz Sterz, Christian Loewe, Christoph Weiser, Thomas Scherz, Harald Herkner, Irene Lang.
- Heart 2018;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2018-313705.
Bibliografía
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