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Estenosis aórtica asintomática: un peligro silente

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El presente estudio trata de determinar la evolución clínica y los eventos de aquellos pacientes con estenosis aórtica (EA) asintomática.

Los datos fueron obtenidos del registro HAVEC, recopilándose de forma prospectiva en 10 centros desde 2001 a 2014 para luego realizarse un análisis retrospectivo. Se excluyeron aquellos pacientes con área valvular aórtica (AVA) de > 1,5 cm2, que poseían indicación clase I para reemplazo valvular aórtico (RVA), síntomas (angina, síncope y/o disnea) y/o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%. Se descartaron también aquellos con antecedentes de cirugía valvular previa y/o valvulopatía congénita concomitante (mitral, tricuspídea y/o pulmonar) de grado mayor que leve.

A todos los pacientes se les diagnosticó de EA mediante ecocardiografía en dos dimensiones evaluando: velocidad máxima (Vmáx) del chorro aórtico mediante Doppler de onda continua; gradientes máximos y medios; y el AVA mediante la ecuación de continuidad. Se define como moderadas y graves aquellas con AVA entre 1-1,5 cm2 y < 1 cm2 respectivamente. La FEVI fue evaluada mediante el método biplanar Simpson.

Se realizó un seguimiento de acuerdo con las guías disponibles (entre 6-12 meses para las EA graves) recopilando información hasta el fallecimiento o el último contacto disponible. El tiempo de seguimiento fue de 8 años. Se incidió sobre el fallecimiento y el desarrollo de indicaciones de referencia para el RVA (aparición de síntomas, ergometría anormal, Vmáx de chorro aórtico de > 5,5 m/s y progresión rápida de enfermedad). En todos los pacientes que se sometieron a RVA se confirmó la progresión de EA moderada a grave mediante ecocardiografía (AVA < 1 cm2). La muerte por todas las causas fue el endpoint primario y la mortalidad cardiovascular el endpoint secundario.

Se incluyeron un total de 1.375 pacientes. De aquellos con EA moderada al inicio (514), un total de 194 pacientes fueron sometidos a RVA (quirúrgico o percutáneo) por progresión a EA grave confirmada en todos ellos por ecocardiografía y el desarrollo de indicaciones de clase I en el 83,1% (128), de clase IIa en el 14,3% (22) y de clase IIb en el 2,6% (cuatro) restante. De todos ellos, un total de 34 pacientes requirieron además cirugía de revascularización. La media y mediana de tiempo transcurrido desde su inclusión para RVA y la realización del procedimiento fue de 29,9 meses y 22,6 meses respectivamente.

Respecto a los pacientes con EA grave al inicio (861) cabe destacar una supervivencia global del 92%, 80%, y 65% a los 2, 4 y 8 años de seguimiento respectivamente. La supervivencia sin RVA fue del 54%, 32% y 12% a los 2, 4, y 8 años respectivamente. El 50% de las muertes ocurridas durante el manejo médico se debieron a causas cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, muerte súbita, infarto de miocardio, ictus y embolismo pulmonar). El RVA se llevó a cabo en 388 pacientes con un claro predominio de las indicaciones de clase I (94,3%) requiriendo cirugía de revascularización en el 26,5% (82).

Para toda la cohorte de estudio se vio que la edad, la dislipemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la hipertensión arterial sistólica (HTAS), la Vmáx del chorro aórtico y la FEVI se asociaron con la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, en el análisis multivariante se identificó que la presencia de diabetes, la edad, la Vmáx de chorro aórtico > 5 m/s y la FEVI fueron factores independientes para mortalidad cardiovascular. Asimismo, definiendo la FEVI y la Vmáx del chorro aórtico como variables continuas, ambas mostraron ser predictoras independientes de mortalidad cardiovascular. De esta manera, el mejor punto de corte establecido para la FEVI fue del 59,6% y la Vmáx de 4,7 m/s. Cabe destacar que hubo una asociación gradual entre el incremento de la Vmáx del chorro aórtico, la caída de la FEVI y la reducción de la supervivencia. Además, no hubo diferencias desde el punto de vista del AVA en términos de mortalidad. No hubo tampoco diferencias pronósticas para Vmáx entre 4 y 5 m/s. Un dato interesante fue que aquellos pacientes que progresaron de EA moderada a grave, las variables que predijeron peores resultados fueron una Vmáx de chorro aórtico de ≥ 3 m/s y una FEVI de < 60%. De estos, dos de cada tres pacientes tuvo muerte súbita. En los supervivientes se acabó confirmando la presencia EA grave por ecocardiografía.

La mortalidad a los 30 días tras el RVA fue muy baja. La media de supervivencia global tras el RVA fue del 83%, 75% y 68% a los 2, 4 y 8 años respectivamente. Aquellos pacientes que poseían una Vmáx de chorro aórtico de > 5 m/s tenían una media supervivencia global significativamente inferior respecto aquellos con < 5 m/s. Hecho similar ocurrió con la FEVI en que valores < 60% se asociaron con una supervivencia global significativamente menor en comparación con FEVI de > 60%. En el análisis multivariante la edad, la presencia de diabetes, dislipemia y la Vmáx de chorro aórtico de > 5 m/s se asociaron de forma independiente a la supervivencia global tras el RVA, mientras que la FEVI de < 60% no se asoció con una menor supervivencia.

Comentario

El manejo y tratamiento de la EA asintomática es objeto de controversia. Hasta el momento no existen estudios que permitan establecer recomendaciones generales sobre el RVA precoz en este contexto, ni tan siquiera en aquellas de grado muy grave. De esta manera, las guías actuales instan a un seguimiento periódico cada 6 meses manteniéndose como indicación de RVA en EA muy graves (Vmáx de chorro aórtico de > 5,5 m/s), la progresión hemodinámica acelerada definida como un incremento anual de la Vmáx ≥ 0,3 m/s/año, así como la presencia de hipertensión pulmonar grave (PSAP de > 60 mmHg en reposo obtenida por cateterismo cardiaco) y por último la presencia de péptidos natriuréticos persistentemente elevados (tres veces mayor que el valor normal para edad y sexo). A pesar de todo ello, la identificación de los pacientes asintomáticos que se podrían beneficiar de un tratamiento quirúrgico más precoz todavía está por definir.

El presente estudio plantea diferentes cuestiones importantes a tener en cuenta. Aproximadamente el 50% de los paciente con EA moderada-grave no refieren clínica e incluso es habitual que exista en un retraso en reportar estos síntomas. La supervivencia global de aquellos pacientes manejados con tratamiento médico y FEVI de > 50% era del 93% y 86% a los 2 y 4 años respectivamente. A pesar de que la fase asintomática se asocia con un riesgo de muerte súbita de 0,25-1,7% por año, lo cierto es que la mortalidad asciende hasta el 30% una vez que se inician los síntomas. Por esta razón es muy importante el reconocimiento precoz de estos síntomas, así como el tiempo transcurrido desde su aparición. Esto último, como refleja este estudio, se conseguiría mediante un seguimiento más regular y estrecho de estos pacientes con lo que permitiría monitorizar, planificar y optimizar el tiempo hasta el RVA.

Las comorbilidades es otro objeto de interés, ya que la edad y la EPOC han mostrado un claro empeoramiento significativo del pronóstico. Así pues, en el contexto de la EA grave, la edad, la HTAS, la EPOC, la Vmáx de chorro aórtico > 5 m/s y una FEVI de < 60% se asociaron con mortalidad por todas las causas. Asimismo, todas las previas, a excepción de la EPOC y la HTAS, se asociaron de forma independiente con la mortalidad cardiovascular. Ello concuerda con que la mayoría de los pacientes de edad avanzada y con EA grave no sean candidatos para un RVA mediante esternotomía por alto riesgo quirúrgico, fragilidad o comorbilidad.

Un hallazgo importante está en la disfunción ventricular izquierda, ya que una FEVI de < 50% ha sido considerada adecuada para definir la disfunción ventricular en la EA. En este estudio se ha visto que una FEVI entre el 50-59% tienen peores resultados con una mayor mortalidad relacionada con insuficiencia cardiaca que aquellos con FEVI de > 60%. Este hallazgo es importante porque son datos ya reportados en otros estudios retrospectivos y que por tanto plantearía un cambio en el punto de corte para la definición de la disfunción del VI en el contexto de EA grave asintomática.

Como se menciona al principio, aquellos pacientes con EA muy graves (Vmáx de chorro aórtico 5 a 5,5 m/s) son habitualmente derivados para RVA. La Vmáx de chorro aórtico es un parámetro robusto que empeora gradualmente el pronóstico a medida que incrementa su valor, como ya se reportó en el registro CURRENT AS en 2015. En el presente estudio confirma que valores de Vmáx de chorro aórtico de ≥ 5 m/s es un predictor de mortalidad con independencia de la estrategia terapéutica tomada posteriormente. Respecto al AVA, valores de < 0,8 cm2 se asociaron con un riesgo significativamente mayor en términos de mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular.

A pesar de todo lo expuesto previamente, sigue sin responderse de forma concisa cuál sería el momento óptimo para actuar sobre una válvula aórtica estenótica que persiste asintomática. En esta línea podría definirse tres escenarios clínicos conflictivos:

  1. Estenosis aórtica moderada asintomática cuya FEVI sea de < 60% y Vmáx de > 3 m/s, cuya situación se ha visto que una vez que progresan a grave, llevan consigo peores resultados incluso tras el RVA.
  2. Estenosis grave asintomática cuya FEVI sea de < 60% y Vmáx de 4-5 m/s. Al parecer no existe diferencias pronósticas en relación a las velocidades, por lo que podría jugar un papel más predominante la caída de la FEVI y el AVA, o incluso valorar otros parámetros como el gradiente medio transvalvular aórtico.
  3. Estenosis aórtica muy graves, asintomáticas, con un Vmáx de > 5 m/s, que junto a una FEVI de < 60% pudieran sugerir más claramente el beneficio de un RVA precoz.

Por tanto, todavía queda por discernir bien cuál es el momento idóneo para indicar RVA en pacientes asintomáticos. Si bien es cierto que dados los datos reportados en el registro HAVEC, invita a reconocer nuevos puntos de corte para optimizar el manejo global de estos pacientes.

"Queda por discernir cuál es el momento idóneo para indicar RVA en pacientes con EA asintomáticos. Si bien es cierto que con los datos del registro HAVEC, se invita a reconocer nuevos puntos de corte para optimizar el manejo", señala Karim Jamhour #BlogSEC Tuitéalo

En definitiva, las ideas que se desprenden de este estudio son: a) mayor esfuerzo y requerimiento de un control y monitorización más estrechos de aquellos pacientes asintomáticos y portadores de EA moderada-grave; b) toma especial consideración la EA de grado muy grave, definido por una Vmáx chorro aórtico de > 5 m/s, punto en el cual hay un empeoramiento pronóstico significativo en términos de mortalidad que trasciende la actitud terapéutica posterior; c) un descenso de la FEVI de < 60% para considerar disfunción del ventrículo izquierdo (VI), ya que existe un incremento significativo de mortalidad en este contexto; y d) especial atención a pacientes portadores de EA moderada con Vmáx ≥ de 3 m/s y FEVI de < 60% por asociarse con peores resultados tras indicarse el RVA.

Por último, cabe recalcar la importancia sujeta a la función del VI, así como las alteraciones en la geometría ventricular izquierda y el fenómeno de remodelado ventricular. Sobre esta línea es esperable que en estudios futuros pueda emplearse de forma sistemática la evaluación con strain y estratificar mejor a los pacientes que se beneficien de una intervención precoz sobre la estenosis aórtica asintomática.

"Es esperable que en estudios futuros pueda emplearse de forma sistemática la evaluación con strain y estratificar mejor a los pacientes que se beneficien de una intervención precoz sobre la estenosis aórtica asintomática", indica Karim Jamhour #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Outcomes of Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Followed Up in Heart Valve Clinics

  • Patrizio Lancellotti, Julien Magne, Raluca Dulgheru, Marie-Annick Clavel, Erwan Donal, Mani A. Vannan, John Chambers, Raphael Rosenhek, Gilbert Habib, Guy Lloyd, Stefano Nistri, Madalina Garbi, Stella Marchetta, Khalil Fattouch, Augustin Coisne, David Montaigne, Thomas Modine, Laurent Davin, Olivier Gach, Marc Radermecker, Shizhen Liu, Linda Gillam, Andrea Rossi, Elena Galli, Federica Ilardi, Lionel Tastet, Romain Capoulade, Robert Zilberszac, E. Mara Vollema, Victoria Delgado, Bernard Cosyns, Stephane Lafitte, Anne Bernard, Luc A. Pierard, Jeroen J. Bax, Philippe Pibarot, Cécile Oury.
  • JAMA Cardiol. 2018;3(11):1060-1068.

Bibliografía

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  • Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, et al. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation. 2010; 121 (1):151-156.
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  • Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Risk stratification in asymptomatic moderate to severe aortic stenosis: the importance of the valvular, arterial and ventricular interplay. Heart. 2010; 96 (17):1364-1371.
  • Capoulade R, Clavel MA, Le Ven F, et al. Impact of left ventricular remodelling patterns on outcomes in patients with aortic stenosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017; 18 (12):1378-1387.
  • Dahl JS, Eleid MF, Michelena HI, et al. Effect of left ventricular ejection fraction on postoperative outcome in patients with severe aortic stenosis undergoing aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 8 (4):e002917.

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