Comparado con los factores de riesgo tradicionales, los scores de calcio arterial coronario (CAC) mejoran la exactitud pronóstica en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (EAC). Sin embargo, el impacto relativo de las estatinas en los resultados de la EAC estratificada por CAC es desconocido.
El objetivo de este estudio fue determinar si el CAC puede identificar los pacientes con mayor potencial de beneficio de tratamiento con estatinas.
Se identificaron los individuos consecutivos sin EAC que se sometieron a determinación de CAC desde 2002 a 2009 en el Walter Reed Army Medical Center. El objetivo primario fue la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), un combinado de infarto agudo de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. El efecto de las estatinas en los resultados clínicos fue estratificado por la presencia y gravedad de CAC tras ajustar por comorbilidades basales con probabilidad inversa del tratamiento basados en propensity scores.
Un total de 13.644 pacientes (media de edad de 50 años; 71% hombres) fueron seguidos durante una mediana de 9,4 años. Comparando los pacientes con y sin exposición a estatinas, el tratamiento con estatinas se asoció a una reducción del riesgo de MACE en pacientes con CAC (riesgo relativo ajustado [RRA] 0,76; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,60-0,95; p = 0,01), pero no en pacientes sin CAC (RRA 1,00; IC 95%: 0,79-1,27; p = 0,99). El efecto del uso de estatinas se relacionó intensamente con la gravedad del CAC (p < 0,0001 para interacción) con el número necesario para tratar para prevenir un MACE inicial durante 10 años, desde 100 (CAC 1 a 100), a 12 (CAC > 100).
En una gran cohorte sin EAC basal, la presencia y gravedad del CAC identificó a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de las estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.
Comentario
La determinación del calcio intracoronario se ha demostrado como una herramienta válida para determinar la carga de la enfermedad aterosclerótica subclínica. Asimismo, mejora, en un uso conjunto con los factores de riesgo clásicos, la valoración del riesgo cardiovascular. En concreto, los pacientes con CAC indetectable o muy bajo tienen un riesgo cardiovascular bajo, independientemente de otros factores de riesgo.
Existen estudios aleatorizados que valoran el efecto de las estatinas en prevención primaria en pacientes con CAC muy elevados, pero con un tamaño muestral subóptimo y con altas tasas de abandono y de cruce entre ramas.
En este estudio, basado en una gran cohorte de pacientes, se analiza el efecto de las estatinas en los eventos cardiovasculares mayores estratificado por CAC obteniendo los siguientes resultados más llamativos:
- El tratamiento con estatinas redujo el riesgo de MACE en los pacientes con CAC detectable pero no en aquellos sin CAC.
- El efecto de las estatinas se relacionó con el valor de CAC, variando el NNT de 100 para valores de CAC de 1 a 100 a 12 para aquellos con CAC > 100.
Estos interesantes resultados demuestran con un nivel de evidencia más que aceptable el valor del CAC no solo para la estimación del riesgo cardiovascular sino también para servir como marcador de respuesta al tratamiento.
Un subgrupo de especial interés es el de los pacientes con CAC = 0 en el que claramente no existió efecto beneficioso de las estatinas en el pronóstico cardiovascular. En estos pacientes, presentando un riesgo cardiovascular bajo, parece sensato evitar un fármaco con un porcentaje no desdeñable de efectos adversos.
Por contra, este estudio presenta dos grandes limitaciones: su carácter retrospectivo y el hecho de que el grupo control sea ajustado por propensity score. A pesar de su gran tamaño muestral, existen sesgos que no se pueden obviar a la hora de establecer indicaciones.
Hará falta un ensayo aleatorizado adecuadamente diseñado para poder establecer evidencia suficiente del CAC como guía para el tratamiento con estatinas. Aunque la frase que encabeza el editorial que acompaña el artículo (“Esta prueba le podría decir si no necesita una estatina”) es seductora, en el momento actual podríamos decir que esa prueba, nada más y nada menos, nos aporta gran información para guiar el tratamiento con estatinas, pero no lo indica ni lo restringe.
Referencia
Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring
- Joshua D. Mitchell, Nicole Fergestrom, Brian F. Gage, Robert Paisley, Patrick Moon, Eric Novak, Michael Cheezum, Leslee J. Shaw, Todd C. Villines
- Journal of the American College of Cardiology Dec 2018, 72 (25) 3233-3242; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.051
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