El alto crecimiento en la demanda del remplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) ha generado una menor disponibilidad, reflejado en tiempos de espera elevados. El incremento en los tiempos de espera está asociado con eventos adversos durante la permanencia en la lista de espera, sin embargo, se desconoce si los tiempos de espera elevados influyen en los resultados posprocedimiento.
El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre los tiempos de espera para TAVI y los resultados posprocedimiento.
En este estudio poblacional realizado en Ontario, Canadá, se recogieron todos los procedimientos de TAVI entre el 1 de abril de 2010 y el 31 de marzo de 2016. El tiempo de espera se definió como el número de días entre la derivación inicial y el procedimiento. Los objetivos primarios de interés fueron la mortalidad total a 30 días y el reingreso por cualquier causa a 30 días. Los modelos de regresión multivariados incorporaron el tiempo de espera como una variable no lineal, utilizando splines cúbicos.
La cohorte del estudio incluyó 2.170 procedimientos de TAVI, de los cuales 1.741 fueron electivos y 429 urgentes. Se detectó una relación no lineal significativa entre el tiempo de espera y la mortalidad post-TAVI a 30 días y el reingreso a 30 días. Se observó un incremento del riesgo con menores tiempos de espera que disminuyó según los tiempos de espera aumentaron. Esta relación no lineal estadísticamente significativa se observó en el modelo no ajustado, así como tras ajustar por variables clínicas. Sin embargo, tras ajustar el modelo según el estatus de urgencia no hubo diferencias entre los tiempos de espera y los resultados posprocedimiento. En los análisis de sensibilidad restringidos a solo los casos electivos o solo los casos urgentes no hubo relación entre los tiempos de espera y los resultados posprocedimiento.
El tiempo de espera tiene una relación compleja con los resultados posprocedimiento que está mediada enteramente por el estatus de urgencia. Esto sugiere que futuras investigaciones podrían dilucidar factores predictores de hospitalización que requieran TAVI urgente durante la estancia en lista de espera.
Comentario
El TAVI es una técnica que ha experimentando un desarrollo exponencial en los últimos años. De ser una técnica experimental y posteriormente reservada a casos con riesgo quirúrgico inasumible, está adquiriendo indicación en casos con riesgo moderado e incluso bajo. Este aumento de demanda está sobrepasando en muchos casos los recursos materiales y humanos del sistema sanitario conllevando un aumento en las listas de espera. Un mayor tiempo de espera puede suponer un deterioro clínico del paciente por agravamiento de la estenosis aórtica y/o por agotamiento de los mecanismos compensatorios pudiendo generar, por tanto, un aumento de los reingresos y de la mortalidad y una menor calidad de vida. Incluso se ha informado de que un tiempo de espera mayor de 60 días podría negar el potencial beneficio del TAVI frente a la cirugía.
El tiempo de espera es un factor importante en la gestión de la patología aórtica y del TAVI, ya que es un índice del equilibrio entre la demanda y la capacidad del sistema de satisfacerla.
El estado funcional de los pacientes antes del TAVI es uno de los principales predictores del pronóstico posprocedimiento y dado que este empeora durante la estancia en lista de espera, sería razonable intuir que tiempos de espera largos serían perjudiciales para el pronóstico post-TAVI.
Esta es la hipótesis que plantean los investigadores de este estudio. Para su demostración toman una cohorte de pacientes de todo el área de Ontario (13,2 millones de habitantes) en los que se registraron 2.170 TAVI durante 6 años. Se evaluó el pronóstico de los pacientes (mortalidad y reingresos a 30 días) a corto plazo según el tiempo que llevaban en lista de espera y el estatus de urgencia (electivo/urgente).
Los resultados más relevantes fueron:
- Mayor riesgo de reingreso y de mortalidad en pacientes con poco tiempo en lista de espera, que disminuía según aumentaba el número de días de espera. Esta relación se mantuvo tanto en el análisis crudo como ajustado por variables clínicas.
- Al incluir el estatus de urgencia, la relación entre tiempo de espera y pronóstico desapareció.
- En el análisis por separado de los grupos electivo/urgente, no hubo relación entre el tiempo de espera y el pronóstico en ninguno de los dos grupos.
Esta relación inversa no lineal entre los tiempos de espera y el pronóstico parece ser contraintuitiva: a mayor tiempo de espera cabría esperar un peor pronóstico. Sin embargo los resultados contradicen esta hipótesis. Analizando más en profundidad los datos aportados, es evidente que los pacientes urgentes, con peor pronóstico, tienen un menor tiempo de espera que los electivos. Estos últimos han podido tolerar la estancia en lista de espera, lo que podría ser consecuencia de una enfermedad menos agresiva o evolucionada o una compensación adecuada favorecida por menos comorbilidades.
Existen varios datos interesantes en las diferencias entre los pacientes sometidos a un procedimiento urgente o electivo. Entre los urgentes se detectó un mayor porcentaje de residentes en áreas rurales (con una posible mayor dificultad al acceso sanitario y/o menor nivel sociocultural), un mayor índice de Charlson (indicativo de comorbilidad más avanzada), mayor disfunción renal, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y una tendencia a mayor fragilidad. Asimismo, los pacientes urgentes presentaban en mayor proporción antecedentes de intervención valvular previa, lo que condujo a procedimientos de valve-in-valve, ya con un peor pronóstico por sí mismos.
Una vez expuestos estos datos, los resultados de peor pronóstico en pacientes con bajo tiempo en lista de espera (más urgentes) parecen más intuitivos, no por el tiempo de espera sino porque han tenido que ser priorizados por una mala situación clínica. De hecho, es llamativo que el único factor incluido en el modelo multivariado para el ajuste que hizo desaparecer la relación entre pronóstico y espera fue el estatus de urgencia, y no otros factores clínicos. De hecho, en el análisis de sensibilidad (por separado de los grupos urgente y electivo) no hubo diferencias entre el tiempo de espera y el pronóstico.
A pesar del buen análisis tanto metodológico como estadístico, aún pueden identificarse factores confusores a tener en cuenta para tomar con cautela los resultados. Un factor importante es que los pacientes en lista de espera fallecidos antes de realizarse TAVI (5%) fueron excluidos del análisis.
Es necesario el desarrollo de modelos que permitan evaluar el estado global del paciente. Estos deben incluir tanto los factores clínicos del paciente (insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, fragilidad…) como los funcionales (clase funcional de disnea, congestión sistémica, reingresos por insuficiencia cardiaca). Los modelos deben suponer una forma los más objetivamente posible de determinar el equilibrio entre la tolerancia sistémica del paciente y la gravedad de la estenosis aórtica como un continuo temporal. Una línea esperanzadora para complementar esta valoración podrían ser los biomarcadores, que supondrían un índice objetivo para aumentar la fiabilidad de los modelos únicamente clínicos. La fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) o el antígeno carbohidrato 125 (Ca125), marcadores ampliamente utilizados, podrían añadir un dato más para la estratificación del riesgo en el TAVI y para la clasificación de pacientes urgentes.
Como en cualquier intervención, el TAVI debe realizarse en el momento oportuno, teniendo en cuenta el paciente y los recursos. No parece sensato multiplicar los recursos para atender a todos los pacientes inmediatamente, así como tampoco que estos sean insuficientes y se reflejen en mayores tasas de urgencia con peores resultados. Una atención coordinada interniveles: atención primaria, especializada, de unidades de insuficiencia cardiaca y de cardiología intervencionista, junto a marcadores objetivos de riesgo y pronóstico, podría ser una aproximación óptima para mejorar la atención y organización de los procesos de TAVI.
Referencia
- Gabby Elbaz‐Greener Brianne Yarranton Feng Qiu David A. Wood John G. Webb Stephen E. Fremes Sam Radhakrishnan Harindra C. Wijeysundera.
- Journal of the American Heart Association. 2019;8:e010407. Originally published 5 Jan 2019. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010407
