Los pacientes con enfermedad vascular periférica (EVP) tienen un mayor riesgo de infarto. El objetivo de este trabajo fue describir la incidencia y tipos de infarto de miocardio (IM) en una población de pacientes con EVP, y determinar la asociación de IM con la mortalidad cardiovascular y la isquemia aguda de miembros.
El estudio EUCLID fue un ensayo aleatorizado que comparó los efectos cardiovasculares del clopidogrel y el ticagrelor en pacientes con EVP. Este ensayo doble ciego y aleatorizado se realizó en 811 centros en 28 países que aleatorizaron a 13.885 pacientes con EVP sintomática a monoterapia con ticagrelor o clopidogrel. Los pacientes tenían un índice tobillo-brazo de 0,80 o menos, o revascularizaciones previas en miembros inferiores. La duración media del seguimiento fue de 30 meses. Para este análisis observacional basado en la cohorte del ensayo, se evaluó la incidencia de IM durante el seguimiento, con independencia del tratamiento. Los datos fueron analizados desde junio de 2017 hasta septiembre de 2018.
Un comité de adjudicación de eventos clínicos clasificó los IM como tipo 1 (aterotrombótico, espontáneo), tipo 2 (secundario), tipo 3 (muerte súbita), tipo 4a (menos de 48 horas después de intervencionismo coronario percutáneo), tipo 4b (trombosis del stent) o tipo 5 (menos de 72 horas después de cirugía de bypass coronario). Se llevó a cabo un análisis multivariante con selección por pasos para determinar la asociación del IM con la mortalidad cardiovascular y la isquemia aguda de miembros que requirió ingreso hospitalario.
De los 13.885 pacientes incluidos en este análisis, 9.997 (72%) eran varones, y la mediana (rango intercuartílico) de edad fueron 66 (60-73) años. El IM ocurrió en 683 pacientes (4,9%; 2,4 eventos por 100 pacientes-años) durante una mediana de seguimiento de hasta 30 meses. Los pacientes que tuvieron IM eran mayores (69 [62-75] frente a 66 [60-72] años), tenían más diabetes 349 de 683 [51,1%] frente a 4.996 de 13.202 [37,8%]) o revascularizaciones previas en miembros inferiores (466 de 683 [68,2%] frente a 7.409 de 13.202 [56,1%]), y un menor índice tobillo brazo comparado con los pacientes sin IM.
De los 683 pacientes que tuvieron un IM durante el seguimiento, el más habitual fue el tipo 1 (405 [59,3%]), seguido por el tipo 2 (236 [34,6%]), tipo 4a (14 [2,0%], tipo 3 (12 [1,8%]), tipo 4b (11 [1,6%]), y tipo 5 (5 [0,7%]). El IM que ocurrió después de la aleatorización se asoció de manera independiente con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (hazard ratio [HR] ajustado 9,0; intervalo de confianza [IC] 95%: 7,3-11,2; p < 0,001) y también de isquemia crítica de miembros que requirió ingreso hospitalario (HR ajustado 2,5; IC al 95%: 1,3-5,0; p = 0,008).
Los autores concluyen que aproximadamente el 5% de los pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática tuvieron un infarto durante una mediana de seguimiento de 30 meses. El infarto de tipo 1 (espontáneo) fue el más frecuente, aunque un tercio de los IM fueron de tipo 2 (secundario). Se necesitan más estudios que permitan establecer la eficacia de tratamientos para reducir el riesgo de IM en pacientes con EVP y mejorar el manejo del IM de tipo 2.
Comentario
La EVP, como manifestación de aterosclerosis sistémica, conlleva un riesgo elevado de IM. El ensayo EUCLID, aleatorizó a los pacientes a clopidogrel o ticagrelor, pero no demostró una reducción de eventos cardiovasculares con el nuevo antiagregante en pacientes con EVP. Los autores de este estudio, que deriva del ensayo, se plantearon caracterizar la incidencia, el tipo de IM y la mortalidad. Como era esperable, los pacientes que tuvieron IM eran mayores, tenían una EVP más avanzada y con síntomas más graves según la clasificación de Rutherford, más factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades cardiovasculares e historia de revascularizaciones previa. La mayoría (aproximadamente el 60%) fueron IM de tipo 1, aunque en un tercio fue tipo 2. Las tres cuartas partes fueron infartos sin elevación del segmento ST. La mitad de los que tuvieron IM presentaron una elevación de troponina superior a diez veces el valor normal y el valor de troponina fue superior en los casos de IM tipo 1.
Es importante señalar que a pesar de la elevada prescripción de medicaciones con beneficio cardiovascular (no olvidemos que se trata de pacientes muy seleccionados, en un ensayo clínico), el 5% tuvieron un IM a los 30 meses, y este evento se relacionó con una mayor mortalidad y necesidad de ingreso por isquemia crítica de miembros.
En lo relativo a la forma de presentación, los pacientes con IM tipo 2 tenían menos antecedentes de enfermedad coronaria previa, infartos o revascularizaciones previas, mientras que la edad avanzada y la insuficiencia cardiaca se asociaron con IM tipo 2 pero no tipo 1, lo cual señala la importancia de las comorbilidades para el IM de tipo 2, la necesidad de identificar precozmente a pacientes con síntomas más graves de EVP, el beneficio potencial de intervenciones multidisciplinares y la necesidad de estudios dirigidos a evaluar tratamientos específicos.
Como limitaciones del trabajo, cabe destacar que se excluyeron los pacientes con anticoagulación crónica y en hemodiálisis, y en el 14% de los casos no se pudo disponer de un electrocardiograma (ECG). La clasificación del tipo de infarto se hizo por un comité en base a los hallazgos del ECG y la determinación de troponina. El empleo de troponina ultrasensible hubiera permitido identificar más eventos de IM, particularmente del tipo 2.
A pesar de estas limitaciones, el estudio aporta información interesante sobre la epidemiología y el pronóstico del IM en pacientes con alto riesgo, como son los que padecen EVP.
Referencia
- Olivier CB, Mulder H, Hiatt WR, Jones WS, Fowkes FGR, Rockhold FW, Berger JS, Baumgartner I, Held P, Katona BG, Norgren L, Blomster J, Patel MR, Mahaffey KW.
- JAMA Cardiol 2018. [Epub ahead of print]
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