El cierre del foramen oval permeable (FOP) es el tratamiento de elección para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y FOP. Sin embargo, existen datos escasos sobre los resultados a largo plazo después del cierre del FOP.
El propósito del estudio fue determinar los resultados clínicos a largo plazo (> 10 años) (muerte, isquemia, eventos hemorrágicos) después del cierre de FOP transcatéter.
Se incluyeron 201 pacientes consecutivos (edad media 47 ± 12 años, 51% mujeres) que se sometieron a un FOP debido a una embolia criptogénica (accidente cerebrovascular 76%, ataque isquémico transitorio [AIT] 32%, embolia sistémica 1%). Los exámenes ecocardiográficos se realizaron al mes y a los 6 meses de seguimiento. Los eventos de isquemia y hemorragia y la medicación antitrombótica se recogieron en una mediana de seguimiento de 12 años (rango de 10 a 17 años), y el seguimiento fue completo en el 96% de los pacientes.
El dispositivo de cierre de FOP se implantó con éxito en todos los casos y se observó un shunt (cortocircuito) residual en el 3,3% de los pacientes en la ecocardiografía de seguimiento. Un total de 13 pacientes murieron en el seguimiento (todos por causas no cardiovasculares), y ocurrieron accidentes cerebrovasculares no deseados y AIT en dos y seis pacientes, respectivamente (0,08 accidentes cerebrovasculares por cada 100 pacientes-año; 0,26 AIT por cada 100 pacientes-año). Una historia de trombofilia (presente en el 15% de los pacientes) tendió a asociarse con una mayor tasa de eventos isquémicos en el seguimiento (p = 0,067). Los eventos de sangrado ocurrieron en 13 pacientes y fueron mayores (sangrado intracraneal) en cuatro pacientes (todos en tratamiento con aspirina en el momento del evento). Un total de 42 pacientes interrumpieron el tratamiento antitrombótico (antiagregante) en una mediana de 6 meses (rango intercuartil 6 a 14 meses) después del cierre del FOP y ninguno de ellos presentó ningún episodio de isquemia o hemorragia después de una media de 10 ± 4 años después de la interrupción del tratamiento.
El cierre del FOP se asoció con una tasa baja de eventos isquémicos (accidente cerebrovascular, 1%) en más de 10 años de seguimiento. Los eventos hemorrágicos mayores ocurrieron en el 2% de los pacientes (todos ellos en pacientes con terapia antiagregante plaquetaria). Una quinta parte de los pacientes interrumpieron el tratamiento antitrombótico durante el periodo de seguimiento (la mayoría en el primer año posterior al cierre del FOP) y esto no se asoció con ningún aumento de los eventos isquémicos en el seguimiento a largo plazo.
Comentario
Para los pacientes sometidos a cierre de un foramen oval permeable (FOP) después de haber experimentado un accidente cerebrovascular criptogénico o un ataque isquémico transitorio (AIT), la tasa de accidente cerebrovascular recurrente a largo plazo es baja, el presente estudio observacional refuerza los beneficios de este procedimiento en el largo plazo. El presente estudio, que tuvo un seguimiento promedio de 12 años, también plantea la cuestión de si el uso a largo plazo de la aspirina es necesario en esta población. No se produjeron accidentes cerebrovasculares en los pacientes que suspendieron la aspirina, aunque hubo varios eventos de sangrado graves, incluida una muerte, en los que continuaron tomando aspirina.
Los pacientes sometidos a cierre de FOP suelen ser más jóvenes que la media de los pacientes con cardiopatías: la edad media de los pacientes al inicio del estudio fue de 47 años. Esto refuerza la necesidad de saber si los efectos protectores del cierre de FOP permanecen a largo plazo y el presente estudio apoya firmemente esta seguridad. La tasa de accidente cerebrovascular recurrente fue muy baja (alrededor del 1%) con una mediana de seguimiento de 12 años, con algunos pacientes siendo seguidos hasta 17 años.
La indicación de tratamiento con aspirina crónica tras un ictus isquémico, pero probablemente los pacientes con ictus criptogénico sometidos a cierre de FOP son una población particular, al ser en general pacientes < 60 años, con ictus o AIT y sin otros factores de riesgo, donde el mecanismo más probable es el tromboembolismo venosos paradójico causado por el FOP. Al cerrar el FOP desaparecería este riesgo, por lo que los riesgos hemorrágicos de la aspirina superarían los potenciales beneficios.
Ya los autores advierten que estos datos no proceden de un ensayo aleatorio, y además la juventud y bajo riesgo cardiovascular de los pacientes también influyen en una incidencia de otros eventos cardiovasculares muy baja. Por tanto los resultados del estudio solo deben interpretarse como un análisis exploratorio pero abre una puerta: la posibilidad de suspender la aspirina en pacientes donde no hay otros factores de riesgo.
Otra observación interesante del estudio es que en el 22% de los pacientes que experimentaron migrañas antes del cierre de la FOP, el 89% informó una mejoría en los ataques de migraña después del procedimiento. La mejora se mantuvo en el seguimiento a largo plazo. Además, cerca de la mitad de los pacientes que tenían antecedentes de migraña tenían migraña con aura, y la mayoría de ellos experimentó algún beneficio de cierre de FOP con respecto a los ataques de migraña, según informan los investigadores. No obstante, el estudio es limitado debido a que no se disponían de detalles sobre el número específico y la gravedad de los ataques de migraña de cada paciente. Los autores sugieren que los neurólogos tendrán que repensar la práctica de prescribir aspirina a largo plazo en estos pacientes, así como referirse a un accidente cerebrovascular en presencia de un FOP como criptogénico o un accidente cerebrovascular embólico de causa indeterminada (ESUS en sus siglas en inglés).
Los editorialistas de Journal of the American College of Cardiology (Meier y Nietlispach) creen que las pautas deben cambiar para que el cierre de la FOP se sitúe como primer tratamiento preventivo después de los eventos isquémicos en personas por lo demás sanas, llegando a recomendar la investigación de presencia de un FOP en todos los pacientes con accidente cerebrovascular y que, si se encuentra un FOP, se cierre, defendiendo que es la forma más sencilla, efectiva y probablemente más rentable para prevenir accidentes cerebrovasculares. También sugieren el potencial papel del cierre de FOP como prevención primaria del accidente cerebrovascular o embolias periféricas; y para la mejora de la migraña, la apnea del sueño, la platipnea ortodesoxia, la desaturación con ejercicio, así como mayor seguridad en la práctica de buceo y alpinismo.
Por otro lado, el principal autor del estudio, el doctor Rodés-Cabau, afirma que investigar el cierre de FOP para la población general no sería factible. El FOP es muy común y ocurre en aproximadamente el 20% de la población, no siendo práctico ni probablemente efectivo, ya que los estudios previos sugieren que en la población general, tener un FOP no confiere un mayor riesgo. Sin embargo, como prevención secundaria, en aquellos con accidente cerebrovascular o AIT, que tienen un mayor riesgo de tener otro, este riesgo se reduce cerrando el FOP.
En resumen, nos encontramos con un estudio observacional que muestra que el cierre del FOP se asocia con una eficacia duradera contra los eventos isquémicos recurrentes durante más de una década tras el cierre, y plantea la necesidad de estudios adicionales para evaluar la idoneidad de la terapia antiplaquetaria a corto plazo (6 a 12 meses) después del cierre del FOP transcatéter, en comparación con una terapia antiagregante más prolongada.
Referencia
- Jérôme Wintzer-Wehekind, Alberto Alperi, Christine Houde, Jean-Marc Côté, Lluis Asmarats, Mélanie Côté, Josep Rodés-Cabau.
- DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.061
