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En Killip IV post-IAM, mejor no enfriar

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Los autores de este estudio pretenden valorar la utilidad de la hipotermia terapéutica (HT) a 33 ℃, con el sistema Cool en pacientes en situación de shock cardiogénico tras un infarto agudo de miocardio (IAM) usando parámetros hemodinámicos (Cardiac Performance Index o CPI) y séricos como el láctico.

Dados los beneficios de la HT en otros ámbitos, los autores exploran la posibilidad de que sea útil en paciente inestables hemodinámicamente por presentar un cardiogénico tras un IAM. El resultado no arroja diferencias significativas entre el grupo que recibió la terapia y el grupo control.

Comentario

Conocemos por la literatura los beneficios de la HT en el síndrome posparada cardiaca en pacientes estables hemodinámicamente. Los autores pretenden valorar su utilidad en pacientes inestables en situación de shock cardiogénico tras un infarto agudo de miocardio (IAM). 

Se trata de un estudio unicéntrico, no ciego, en el que solo fueron aleatorizados 40 pacientes. Lo primero que llama la atención es que el primer paciente fue reclutado un año antes de que se registrase el estudio, que curiosamente prosiguió. Tampoco resulta alentador que los sujetos incluidos en el mismo no firmasen un consentimiento informado. Pues por protocolo, para ser elegibles debían estar intubados y sedorelajados previamente. La decisión la tomaban dos médicos que asumían cuáles eran las preferencias del paciente. Cuando había un familiar, este participaba en el proceso. Creo que en este punto el estudio debería haberse parado.

Respecto a los materiales y métodos, en el grupo de HT había casi el doble de individuos con enfermedad de 3 vasos respecto al grupo control (65%/35%). Además, el segundo antiagregante de elección mayoritaria fue clopidogrel y en ningún caso se indicó cirugía cardiaca emergente, en el contexto citado de shock cardiogénico por IAM.

Ninguno de los objetivos del estudio puede calificarse como duro o de gran relevancia clínica. Para el primario, CPI a las 24 horas, no se hallaron diferencias significativas entre HT y el grupo control: 0,41 (rango intercuartílico 0,31-0,52) frente a 0,36 (0,31-0,38) W/m2; p= 0,50, diferencia mediada −0,025 (−0,12 a 0,06 W/m2 al 95%). El objetivo secundario incluye otros parámetros hemodinámicos y el nivel de lactato, sin encontrarse tampoco diferencias.

De otra parte, la tasa de neumonías en los grupos fue respectivamente del 45%/30% y de sangrados significativos o transfusión del 55%/40%. Lo cual nos hace preguntarnos si realmente eran shock cardiogénicos puros o había otros componentes sobreañadidos. Esta idea cobra más valor cuando se aprecia que menos de una tercera parte de los pacientes tenía IAM o una intervención coronaria percutánea (ICP) previa y que el motivo de ingreso durante la hospitalización en la que se hacía el reclutamiento era síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) solo en un 50% de los casos y con afectación coronaria de 1 o 2 vasos en un porcentaje significativo (35%/65%). Además, faltan datos sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y de la función derecha.

En conclusión, la HT sigue sin demostrar beneficio alguno en pacientes en shock cardiogénico tras un IAM. Tanto para el objetivo primario, como para el objetivo secundario. Personalmente me llama la atención que un artículo con las deficiencias descritas se publique en Circulation, más aún cuando uno muy similar fue ya publicado por los mismo autores en 2017 en el Journal of the American College of Cardiology (JACC).

Dr. Ángel Morales: "La hipotermia terapéutica no demostró un efecto beneficioso sustancial en pacientes con shock cardiogénico después de un infarto agudo de miocardio" #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Mild Hypotermia in Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction

  • Georg Fuernau; Johannes Beck; Steffen Desch; Ingo Eitel; Christian Jung; Sandra Erbs; Norman Mangner; Philipp Lurz; Karl Fengler; Alexander Jobs; Reinhard Vonthein; Suzanne de Waha-Thiele; Marcus Sandri; Gerhard Schuler; Holger Thiele.
  • Circulation. 2019 Jan 22;139(4):448-457. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032722.

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