En el reciente congreso de la ACC (New Orleans 16-18 de marzo de 2019) han sido presentados, y publicados simultáneamente en la revista New England Journal of Medicine, dos estudios que pueden ser considerados pivotales para la indicación del implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) en pacientes de bajo riesgo quirúrgico.
Tanto el ensayo clínico PARTNER-3 con la válvula percutánea expandible con balón SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences) como el ensayo Evolut Low Risk con válvulas autoexpandibles de Medtronic (CoreValve, Evolut R o Evolut PRO), han demostrado que el TAVI es al menos igual de eficaz y segura que la cirugía de sustitución valvular aórtica (SVAo) en pacientes con estenosis aórtica grave de bajo riesgo quirúrgico.
El PARTNER-3 incluyó pacientes con estenosis aórtica grave degenerativa de bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM score menor del 4%), considerados aptos para ambas técnicas. Se excluyeron pacientes con fragilidad marcada, válvulas bicúspides y otras características anatómicas que pudieran aumentar el riesgo de TAVI o de cirugía. Se aleatorizaron a TAVI por vía transfemoral con la válvula expandible con balón SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences) o SVAo. Se incluyeron 1.000 pacientes (casi exclusivamente en EE. UU.), 496 se realizó TAVI (de los 503 asignados) y 454 SVAo (de los 497 asignados). La edad media fue de 73 años y el STS de 1,9.
La tasa de éxito del TAVI fue elevada: solo un paciente se reconvirtió a cirugía, se registró un caso de rotura de anillo, oclusión coronaria y perforación ventricular, y en un caso se requirió el implante de una segunda válvula. Durante la hospitalización tras el procedimiento, hubo cuatro muertes en el grupo TAVI y seis en el grupo de SVAo. En el seguimiento al año, el objetivo principal del estudio (combinado de mortalidad por cualquier causa, ictus o rehospitalización) ocurrió en el 8,5% de los pacientes TAVI frente al 15,1% de SVAo, lo que cumplió los requisitos tanto de no inferioridad como de superioridad. Analizando de forma independiente los componentes del objetivo primario, el TAVI presentó una menor incidencia de ictus y reingresos, sin diferencias en mortalidad. En cuanto a los objetivos secundarios, el grupo TAVI presentó una tasa significativamente menor de: fibrilación auricular (FA) de nueva aparición a 30 días, muerte o ictus a 30 días, ictus a 30 días, y el combinado de muerte o mala calidad de vida (Kansas City Cardiomyopathy Questionnair [KCCQ]) a 30 días. Además, la estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo TAVI (mediana de 3 días frente a 7 en SVAo). No hubo diferencia entre ambos grupos en cuanto a complicaciones vasculares, pero sí más sangrados mayores en el grupo quirúrgico. Tanto el estado funcional (estimado por la clase New York Heart Association [NYHA] o por la distancia en el test de los 6 minutos) como la calidad de vida (cuestionario KCCQ) fueron mejores a 30 días en el grupo TAVI, sin mostrar diferencias al año, mostrando que la recuperación es más precoz con el TAVI. Hubo una tasa mayor de bloqueo de rama izquierda en el grupo TAVI, pero sin diferencias significativas en la necesidad de marcapasos. La tasa de insuficiencia aórtica (IAo) moderada o grave al año fue similar en ambos grupos tanto a 30 días como al año (0,6% TAVI frente al 0,5% SVAo), aunque la presencia de IAo de grado leve al año fue mayor en el grupo TAVI. Los gradientes valvulares fueron similares en ambos grupos, y no se evidenció ningún caso de trombosis valvular clínica.
En resumen, el ensayo clínico PARNTER 3 demuestra que los resultados de TAVI con la válvula balón expandible Edwards Sapien 3 en pacientes de bajo riesgo no solo son comparables a los quirúrgicos, sino que esta terapia es superior con respecto a eventos mayores (combinado de mortalidad, ictus y reingresos; sangrados mayores). Además, el TAVI presenta ventaja sobre la SVAo en cuanto a una menor estancia hospitalaria y una recuperación más precoz alcanzando antes un estado funcional y calidad de vida óptimos. Las desventajas que tradicionalmente ha tenido esta técnica, como son la tasa de marcapasos y de IAo grave, no han demostrado ser diferentes en este estudio con respecto a la cirugía.
Por su parte, el ensayo clínico Evolut low risk incluyó 1.468 pacientes con estenosis aórtica grave, características anatómicas aptas para ambas técnicas de intervención valvular y riesgo estimado de mortalidad a 30 días inferior al 3%. Se aleatorizaron a TAVI con válvula autoexpandible (Medtronic CoreValve, Evolut R o Evolut PRO; 734 aleatorizados, 725 realizados, 99% acceso transfemoral) o a SVAo (734 aleatorizados, 678 realizados). La edad media fue de 74 años y el STS de 1,9. Hay que destacar que los resultados publicados son de un análisis intermedio preespecificado en el protocolo, realizado cuando 850 pacientes alcanzaron el año de seguimiento. El objetivo primario (combinado de muerte o ictus incapacitante) cumplió el criterio de no inferioridad, aunque no el de superioridad. El objetivo secundario de seguridad (muerte, ictus incapacitante, sangrado con riesgo vital o daño renal agudo grado 2 o 3 a 30 días) ocurrió en el 5,3% de pacientes del grupo TAVI frente al 10,7% en el grupo quirúrgico. La tasa de FA de nueva aparición fue mayor en el grupo SVAo y la necesidad de marcapasos en el grupo de TAVI (17,4% frente al 6,1%). El resto de las variables de seguridad evaluadas fueron similares en ambos grupos. La evaluación de calidad de vida fue ligeramente superior a 30 días en el grupo TAVI, sin diferencias al año. Los gradientes valvulares fueron ligeramente menores en el grupo TAVI, mientras que la tasa de IAo moderada o grave a los 30 días fue del 3,5% en el grupo TAVI frente al 0,5% en el grupo de SVAo. Cabe recordar que solo en el 22,3% del grupo TAVI se implantó la última generación de la válvula (Evolut PRO), diseñada para disminuir la tasa de insuficiencia tras el implante y que ha demostrado en estudios observacionales ofrecer mejores resultados a este respecto que las previas.
En conclusión, el estudio Evolut Low Risk muestra que el TAVI con prótesis autoexpandible en pacientes de bajo riesgo quirúrgico es no inferior a la cirugía de SVAo en cuanto a eventos mayores (muerte e ictus). El TAVI ofrece una tasa menor de ictus, insuficiencia renal, sangrados y FA, con una incidencia superior de IAo grave y necesidad de marcapasos frente a cirugía. Ambas técnicas ofrecen una buena recuperación funcional, que es más precoz con TAVI.
Comentario
A lo largo de la última década hemos asistido a una gran expansión del procedimiento TAVI. Desde las experiencias iniciales y los ensayos clínicos pivotales que demostraron su beneficio en pacientes no subsidiarios a tratamiento quirúrgico o con alto riesgo para el mismo, la creciente evidencia clínica, el desarrollo tecnológico, la mayor experiencia de los operadores y la simplificación del procedimiento, ha favorecido que actualmente sea la técnica de elección en pacientes de alto riesgo y una alternativa consolidada en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio. El siguiente paso en este proceso de expansión basado en una evidencia clínica sólida era por tanto obtener resultados comparativos en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Con los resultados de los dos ensayos clínicos comentados, podemos afirmar sin duda que el TAVI debe ser una alternativa terapéutica en este grupo de pacientes.
Cabe destacar algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de interpretar y aplicar los resultados de estos estudios:
Pacientes incluidos
Los criterios de inclusión fueron bastante amplios, únicamente el diagnóstico de una estenosis aórtica grave con indicación de sustitución valvular y que no tuviera un riesgo quirúrgico por encima del 3 o 4 %. Teniendo en cuenta la evidencia disponible en riesgo quirúrgico moderado y alto, esto supone que tras estos estudios el TAVI es potencialmente aplicable a cualquier paciente con estenosis aórtica grave, sin que la estimación del riesgo quirúrgico sea necesaria para decidir entre dicha técnica y la SVAo. No obstante, ambos estudios requerían una evaluación previa del paciente en la que el equipo considerara que ambas técnicas fueran factibles. Por tanto, es fundamental incluir una valoración rutinaria de la factibilidad de la técnica TAVI en la evaluación de todo paciente con estenosis aórtica grave. Y dentro de la factibilidad, hay que recordar que el acceso evaluado fue el transfermoral (exclusivo en el PARTNER 3 por protocolo, 99% en el Evolut Low Risk). Además, las válvulas bicúspides y la degeneración de prótesis biológicas no fueron incluidas en estos estudios.
Eficacia y seguridad del procedimiento TAVI
En línea con estudios previos, en esta población también se confirma que la técnica es muy eficaz, con un alto porcentaje de éxito en el implante. El cross-over a cirugía fue mínimo. Las complicaciones perioperatorias graves fueron excepcionales y la mortalidad intrahospitalaria muy baja. La necesidad de marcapasos tras TAVI sigue siendo superior a la SVAo con la válvula autoexpandible, pero no así con la balón-expandible. En línea con la evidencia previa, sabemos que el TAVI ofrece un mejor rendimiento en cuanto a FA de nueva aparición y sangrados mayores. Es destacable que no haya diferencia en cuanto a complicaciones vasculares mayores.
Eventos en el seguimiento
Por definición se trata de un grupo de pacientes con un bajo riesgo de mortalidad y de eventos mayores, lo que se confirma al observar los excelentes resultados de ambas técnicas (TAVI y SVAo) en los dos ensayos. Por tanto, la demostración de no inferioridad del TAVI frente a la técnica hasta ahora de elección es suficiente para considerarla una alternativa a la misma. Y por eso, es especialmente destacable que el TAVI haya demostrado superioridad en el PARTNER 3.
Recuperación del paciente
Ambos estudios corroboran que la recuperación funcional y de calidad de vida del paciente es más precoz con el TAVI: la estancia hospitalaria es menor, y la clase NYHA, test de 6 minutos y escalas de calidad de vida son mejores a 30 días. Al año no hay diferencias, por lo que ambas técnicas alcanzan una mejoría similar, pero el impacto de la SVAo penaliza y retrasa claramente la recuperación. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones terapéuticas en estos pacientes.
Rendimiento de la prótesis
Los gradientes protésicos son similares a los de las prótesis quirúrgicas, incluso algo menores en las válvulas autoexpandibles, probablemente por su diseño supraanular. La IAo ha supuesto una de las limitaciones tradicionales frente a la SVAo pero los avances en el diseño de las válvulas han ido disminuyendo las diferencias. En el PARTNER-3 la hasta ahora última generación de válvula de Edwards (recientemente se ha comercializado una nueva evolución) tuvo una tasa de IAo moderada o grave al año del 0,6%, sin diferencias con las quirúrgicas.
No obstante, no hay que olvidar que la insuficiencia de grado leve sí fue significativamente más frecuente. La literatura ofrece resultados contradictorios con respecto al impacto de estos grados menores de IAo en el pronóstico de pacientes tras TAVI, por lo que resulta especialmente interesante conocer la evolución de estas regurgitaciones y su repercusión pronóstica a largo plazo en este grupo de pacientes más jóvenes y de menos riesgo cuya expectativa de vida es significativamente mayor a la de la mayoría de los pacientes hasta ahora candidatos a TAVI. Además, en el estudio Evolut, las prótesis autoexpandibles tuvieron una tasa de IAo moderada o grave inferior al 4% pero significativamente mayor al grupo quirúrgico. Es cierto que las tasas reportadas con la última evolución de este tipo de prótesis (Evolut PRO) son menores y que esta válvula fue usada en menos de la cuarta parte de los pacientes de este ensayo, pero con los datos con los que contamos debemos afirmar que la IAo sigue siendo una preocupación con este tipo de válvula.
Los datos de ambos estudios apoyan un buen rendimiento valvular durante el periodo del estudio, siendo anecdótica la trombosis valvular, endocarditis o necesidad de reintervención. Sin embargo, el seguimiento es solo a un año, por lo que desconocemos la durabilidad de los TAVI en estos pacientes. Recientemente se han publicado datos que avalan el buen funcionamiento de estas prótesis a largo plazo, pero en esos estudios el seguimiento medio no superó los 5-6 años. Obtener una mayor evidencia a este respecto resulta clave para expandir las indicaciones del TAVI en estos pacientes de riesgo bajo, el diseño de ambos protocolos incluye un seguimiento clínico y ecocardiográfico hasta 10 años después del implante.
En resumen, los resultados de ambos ensayos clínicos, sumados a la evidencia previa, posicionan el TAVI como una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de la estenosis áortica grave independientemente del riesgo quirúrgico. El TAVI y la SVAo deben considerarse como dos alternativas terapéuticas en cualquier paciente con esta patología, de manera que se individualice la decisión en función de las características de cada paciente (candidato a prótesis biológica o mecánica, factibilidad de TAVI transfemoral, contraindicaciones o situaciones off-label, etc.). Futuras investigaciones deben dilucidar aspectos importantes aún no completamente conocidos, como la durabilidad a muy largo plazo, el impacto de la insuficiencia aórtica leve en el pronóstico, aspectos de coste-efectividad frente a cirugía, criterios de elección entre los distintos tipos de prótesis TAVI, el manejo antitrombótico óptimo, etc.
Referencias
Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients
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