Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han demostrado su eficacia a la hora de prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA). Sin embargo, en los estudios pivotales en los que se testaron todos ellos fueron excluidos los pacientes con prótesis valvulares mecánicas o con estenosis mitral moderada o grave. En esos grupos, las guías de práctica clínica tanto europeas como americanas recomiendan exclusivamente el uso de antagonistas de la vitamina K como tratamiento anticoagulante.
En este trabajo se pretende valorar la posibilidad de indicar ACOD como tratamiento antitrombótico en pacientes con FA y estenosis mitral.
Se trata de un estudio retrospectivo basado en la información obtenida de la base de datos del Servicio Nacional de Salud de Corea del Sur (registro al que tienen obligación de contribuir todos los centros sanitarios del país). Se identificaron 18.242 pacientes con FA y estenosis mitral de cualquier grado, no intervenida, entre 2008 y 2017. Del total, 10.885 fueron excluidos al no recibir ninguna terapia anticoagulante. De los 7.357 pacientes restantes, 5.440 (73,9%) estaban tratados con warfarina y 1.917 (26,1%) con un ACOD dentro de un uso fuera de las indicaciones establecidas (off-label). Finalmente se seleccionaron 1.115 pacientes de cada grupo de tratamiento con características basales similares en 10 variables valoradas.
De los pacientes en tratamiento con ACOD, 32,9% recibían dabigatrán, 42,3% rivaroxabán, 17,2% apixabán y 7,5% edoxabán. El seguimiento medio fue de 27 meses. El objetivo primario de eficacia fue la aparición de ictus isquémico o embolismo sistémico, y se produjo con una tasa menor en el grupo de ACOD (2,22% al año frente al 4,19% al año con warfarina, hazard ratio [HR] 0,28; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,18-0,45). El objetivo de seguridad, definido como la aparición de hemorragia intracraneal, mostró una tendencia a menos eventos aunque sin significación estadística en el grupo de ACOD (0,49% al año frente al 0,93% al año con warfarina, HR 0,53; IC 95%: 0,22-1,26). La incidencia de muerte por cualquier causa fue significativamente menor en el grupo de ACOD (3,45% al año frente al 8,08% al año con warfarina, HR 0,41; IC 95%: 0,3-0,56).
Comentario
Los autores de este estudio destacan que se trata de la primera investigación específica sobre la eficacia de los ACOD en pacientes con estenosis mitral y FA, aunque reconocen que cuenta con varias limitaciones. Al estar basado en un registro nacional global no se dispone de información detallada en muchos aspectos, como la gravedad o la etiología de la estenosis mitral de los pacientes incluidos, y se desconoce el motivo por el que se indicaba el ACOD. Así, los que lo recibían podían estar sometidos a varios sesgos de selección: que se tratase de estenosis mitrales menos graves o de etiología no reumática (y por tanto, con menor riesgo trombótico), o que ya hubieran desarrollado eventos tromboembólicos o hemorrágicos durante el uso de warfarina. Además, a pesar de que en los dos grupos analizados se realizó el pareamiento 1:1 según algunas características basales, la falta de datos en otras variables hace probable la persistencia de factores de confusión y que el ajuste no fuera completo.
También resulta llamativo que más de la mitad de los pacientes inicialmente identificados con estenosis mitral y FA no pudieran ser analizados al no recibir ningún tratamiento anticoagulante. Esto sugiere que debía tratarse de pacientes con alto riesgo de sangrado o con alguna limitación para la anticoagulación y por ello fueron excluidos.
Las tasas de ictus o embolismo sistémico recogidas en este estudio (2,22% con ACOD y 4,19% con warfarina) son mayores que las encontradas en los ensayos que evaluaron la eficacia de los ACOD (< 2%). Esto podría deberse al mayor riesgo embólico de la estenosis mitral, teniendo esa mayor tasa de eventos un impacto importante en las diferencias estadísticas (reducción del 72% del riesgo de embolismo y del 59% de mortalidad en el grupo de ACOD). Sobre este aspecto los autores señalan que también influye la calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, haciéndose referencia a que en la población surcoreana solo el 31% de los tratados con warfarina se encuentra en rango terapéutico, según un estudio observacional multicéntrico reciente.
El editorial que acompaña al artículo coincide con los autores en que, dada la escasez de información al respecto del uso de ACOD en pacientes con estenosis mitral, se trata de datos observacionales prometedores que deben servir como generadores de hipótesis. Se propone que, tomándolos como punto de partida, sería necesario plantear un ensayo clínico aleatorizado de potencia suficiente que pudiera dar respuesta a las cuestiones relativas a la eficacia y seguridad del uso de ACOD en este escenario.
Referencia
Outcomes of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Mitral Stenosis
- Ju Youn Kim, Sung-Hwan Kim, Jun-Pyo Myong, Yoo Ri Kim, Tae-Seok Kim, Ji-Hoon Kim, Sung-Won Jang, Yong-Seog Oh, Man Young Lee and Tai-Ho Rho
- J Am Coll Cardiol. 2019 Mar;73(10):1123-31.
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