El riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) grave es una complicación habitual y potencialmente grave en pacientes anticoagulados que conlleva la combinación de anticoagulantes orales (AO) con protectores gástricos como son los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Estudios previos demostraron que la terapia con IBP se asociaba con una menor incidencia de HDA en pacientes que tomaban warfarina y dabigatrán, pero se desconoce la incidencia de sangrado digestivo alto en aquellos que toman otros AO directos (ACOD) y combinan IBP.
En este estudio poblacional los AO analizados fueron apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y warfarina (no se incluyó edoxabán porque pocos pacientes habían comenzado este fármaco durante el periodo del análisis); y los IBP fueron dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol. Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo en beneficiarios de Medicare en el periodo comprendido entre enero de 2011 a septiembre de 2015. Los objetivos principales fueron comparar la incidencia de HDA grave en pacientes con/sin IBP, y determinar cómo el riesgo asociado con AO e IBP variaba según el riesgo que tenía el paciente de sufrir un sangrado gastrointestinal.
Se comprobó que la incidencia de hospitalizaciones por HDA fue más elevada para aquellos pacientes que recibieron rivaroxabán, y más baja para los que tomaron apixabán, lo cual coincide con trabajos previos, efecto explicado por el hecho de que la única dosis diaria de rivaroxabán provoca que las concentraciones plasmáticas relativas sean más altas que las de otros ACOD.
En la cohorte se contabilizaron 1.643.123 pacientes con 1.713.183 episodios nuevos. El seguimiento de la cohorte incluyó 754.389 personas/año de tratamiento anticoagulante sin IBP (apixabán 43.970; dabigatrán 79.739; rivaroxabán 114.168, warfarina: 516.512) y 264.447 personas/año de terapia combinada AO + IBP (apixabán 14.989; dabigatrán 26.572; rivaroxabán 38.958; warfarina 183.929). Independientemente de la terapia con IBP, los pacientes que recibieron tratamiento con apixabán tuvieron las puntuaciones más altas de riesgo de hemorragia gastrointestinal y los pacientes que recibieron tratamiento con dabigatrán tuvieron las puntuaciones más bajas.
Durante el seguimiento de pacientes anticoagulados sin IBP, la incidencia ajustada de hospitalización por HDA (n = 7.119) fue de 115 por 10.000 personas-año. La incidencia de rivaroxabán (n = 1.278) fue de 144 por 10.000 personas-año, significativamente mayor que en aquellos pacientes con apixabán (n = 279; 73 por 10.000 personas-año), dabigatrán (n = 629) 120 por 10.000 personas-año, y warfarina (n = 4.933) 113 por 10.000 personas-año. Además, la incidencia de hospitalización por HDA con apixabán fue significativamente más baja que la de dabigatrán y warfarina.
Cuando se comparó el tratamiento anticoagulante con IBP (264.447 persona-año; 76 por 10.000 persona-año) con el tratamiento sin IBP, el riesgo de hospitalizaciones por HDA (n = 2.245) fue menor en general (riesgo relativo [RR] 0,66), tanto para apixabán (RR 0,66), dabigatrán (RR 0,49), rivaroxabán (RR 0,75), y warfarina (RR 0,65).
Así pues, se concluye que entre los pacientes que inician terapia con AO la incidencia de hospitalización por HDA fue más alta en aquellos pacientes que recibieron rivaroxabán y más baja en aquellos que tomaban apixabán. Para cada AO, la incidencia de hospitalización por HDA fue menor cuando recibían combinadamente IBP.
Comentario
El empleo de ACOD empieza a ser más habitual en nuestros pacientes, aunque en España nos encontramos muy por debajo de la media europea (España 2018: 39,6% ACOD frente al 60,4% AO antagonistas de la vitamina K [AVK]; Europa: 64,3% ACOD frente al 35,7% AVK), y otra parte deberíamos pensar que la asociación con protectores gástricos como son los IBP debería ser una práctica común, pero tenemos pacientes que ante la polimedicación prescrita pueden obviar el protector gástrico, sobre todo cuando no tienen historial previo de problemas digestivos.
Este estudio nos demuestra que la terapia combinada de IBP más anticoagulación se asoció con una menor incidencia de hospitalización por hemorragia digestiva alta para todos los AO incluidos (no se incluyó edoxabán).
Los que recibieron rivaroxabán fueron los que presentaron mayor incidencia de hospitalización por HDA, siendo más baja en aquellos que tomaban apixabán. Destacan el hecho de que para aquellos pacientes en el cuartil superior de la puntuación de riesgo de hemorragia gastrointestinal, la asociación entre la terapia con IBP y la reducción de incidencia de hospitalización por HDA fue mayor para dabigatrán. Esto se podría explicar por efecto lesivo directo de la mucosa gastrointestinal superior que ocasiona el núcleo de ácido tartárico del dabigatrán, de ahí la importancia de asociar un IBP a este fármaco anticoagulante.
En relación con el trabajo analizado destacar un estudio reciente en “vida real” (Vinogradova Y, BMJ Oct 2018 https://doi.org/10.1136/bmj.k2505) donde se comparan los ACOD con warfarina, que concluye que el apixabán es el AO más seguro, con menor riesgo de hemorragia mayor, intracraneal y gastrointestinal en comparación con la warfarina, aunque resaltan la importancia de prescribir las dosis adecuadas para cada paciente, ya que mostraron que el rivaroxabán y apixabán en dosis bajas se asociaron con mayores riesgos de mortalidad por todas las causas en comparación con la warfarina.
Los resultados de este gran estudio poblacional son muy importantes porque reflejan que durante 754.389 años-persona de tratamiento AO con apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y warfarina, el riesgo de hospitalización por HDA fue mayor para rivaroxabán; y que el empleo de terapia con IBP (264.447 persona-años) se asoció con un riesgo general significativamente más bajo de HDA para todos los AO (tasa de incidencia 0,66).
Por lo tanto, y a la espera de los resultados de un estudio separado del COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Stratgies), que aportará información sobre los beneficios y riesgos de la terapia con IBP (en concreto, con pantoprazol 40 mg diarios) durante el tratamiento con AO, parece evidente que cuando empleemos un anticoagulante oral debemos asociarlo a un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de hemorragia digestiva alta, sobre todo en pacientes con elevado riesgo de sangrado gastrointestinal. Y entre los diferentes AO, hay que destacar que cuando empleemos dabigatrán la asociación con un IBP nos reportará reducciones importantes de hospitalizaciones por hemorragia digestiva respecto al resto de AO.
Referencia
- Ray WA, Chung CP, Murray KT, Smalley WE, Daugherty JR, Dupont WD, Stein CM.
- JAMA. 2018;320(21):2221-2230. doi:10.1001/jama.2018.17242.
