El andexanet alfa es una proteína recombinante modificada e inactiva del factor Xa humano, diseñada para unirse y secuestrar moléculas inhibidoras del factor Xa, lo que reduce rápidamente la actividad anti-factor Xa. Esta molécula fue desarrollada para revertir los efectos de los inhibidores del factor Xa.
En este estudio se evaluaron 352 pacientes que habían tenido un sangrado mayor en las 18 horas siguientes a administrar un tratamiento con un inhibidor del factor Xa. Los pacientes recibieron un bolo de andexanet seguido de una infusión en 2 horas. El objetivo principal fue el cambio porcentual en la actividad de factor anti Xa después del tratamiento con andexanet, y el porcentaje de pacientes con hemostasia excelente o buena en las 12 horas siguientes a la finalización de la infusión, definido por criterios preespecificados. La eficacia del tratamiento fue valorada en el subgrupo de pacientes con sangrado mayor confirmado y con una actividad basal anti-factor Xa de al menos 75 ng/ml (o ≥ 0,25 UI/ml para aquellos en tratamiento con enoxaparina).
Los pacientes tenían una media de edad de 77 años, y la mayoría tenían enfermedad cardiovascular significativa. El sangrado fue predominantemente intracraneal (en 227 pacientes [64%]) o gastrointestinal (en 90 pacientes [26%]). En los pacientes que habían recibido apixabán la mediana de actividad de factor anti Xa se redujo de 149,7 ng/ml basalmente a 11,1 ng/ml después del bolo de andexanet (reducción del 95%; intervalo de confianza [IC] 95%: 91-93); en pacientes que habían recibido rivaroxabán, la mediana de factor anti Xa se redujo de 211,8 ng/ml a 14,2 ng/ml (reducción del 92%; IC 95%: 88-94). Una hemostasia buena o excelente ocurrió en 204 de 249 pacientes (82%) que pudieron ser evaluados. A los 30 días, 49 pacientes fallecieron (14%) y tuvieron algún evento trombótico 34 (10%). La reducción de la actividad del factor anti Xa no fue un predictor de la eficacia hemostática globalmente, pero fue un predictor modesto en pacientes con sangrado intracraneal.
Los autores concluyen que en pacientes con sangrado mayor agudo asociado con el uso de tratamiento con inhibidores del factor Xa, la administración de andexanet redujo marcadamente la actividad de factor anti Xa, y el 82% de los pacientes tenía una hemostasia excelente o buena a las 12 horas, según criterios preespecificados.
Comentario
Los anticoagulantes orales de acción directa que inhiben el factor Xa tienen un buen perfil de eficacia y seguridad, pero con la generalización de su uso, estamos asistiendo a un aumento en el número absoluto de sangrados asociados a estos tratamientos. Hasta ahora, no se disponía de un tratamiento específico, más allá de las medidas de soporte (transfusión, administración de plasma, hemostasia local, etc.).
En este registro, se incluyeron pacientes con un sangrado mayor, que podía ser aquel que amenazara la vida, con descenso de al menos 2 g/dl de hemoglobina respecto al valor basal (o hemoglobina ≤ 8 g/dl) o sangrado en un órgano o área críticos. La media de edad era avanzada (77 años) y la indicación más habitual de anticoagulación fue la fibrilación auricular (en el 80%). El sangrado intracraneal fue el más frecuente (64%) y se consiguió una hemostasia adecuada (según criterios preespecificados) en el 82%. Es destacable que la reducción del factor anti-Xa no fue un buen predictor de la respuesta clínica al sangrado.
Otros estudios de cohortes previos habían evaluado la eficacia de concentrado de complejo protrombínico con esta indicación, aunque la eficacia fue más modesta.
En el estudio con andexanet, el 14% de los pacientes fallecieron y hubo eventos trombóticos en el 10% (la mayoría de los eventos ocurrieron en pacientes en los que se retrasó la reanudación de la anticoagulación oral o en pacientes que no reiniciaron la anticoagulación). Después de reiniciar la anticoagulación oral, ningún paciente tuvo un evento trombótico durante los 30 días de seguimiento.
Entre las limitaciones destaca la ausencia de un grupo control (estudio observacional, no aleatorizado). Llevar a cabo un estudio aleatorizado con este fin podría tener inconvenientes éticos, debido a la gravedad de la situación clínica y los riesgos del placebo.
En conclusión, el andexanet, antídoto de los inhibidores del factor Xa, redujo la actividad del factor anti-Xa de manera importante y el 82% de los pacientes consiguieron una buena hemostasia a las 12 horas.
Referencia
Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors
- Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT, Lawrence JH, Yue P, Bronson MD, Lu G, Conley PB, Verhamme P, Schmidt J, Middeldorp S, Cohen AT, Beyer-Westendorf J, Albaladejo P, Lopez-Sendon J, Demchuk AM, Pallin DJ, Concha M, Goodman S, Leeds J, Souza S, Siegal DM, Zotova E, Meeks B, Ahmad S, Nakamya J, Milling TJ.
- N Engl J Med 2019;380(14):1326-1335.
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