La insuficiencia cardiaca aguda descompensada implica más de un millón de hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos. Se desconoce si es seguro y efectivo el inicio de terapia con sacubitrilo/valsartán en este contexto.
Por ello, se diseñó un estudio en el que pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (ICFEr), eran aleatorizados a recibir un tratamiento bien con sacubitrilo/valsartán (dosis objetivo, 97/103 mg dos veces al día) o bien con enalapril (dosis objetivo 10 mg dos veces al día). El objetivo principal del estudio era la reducción proporcional en el tiempo de la concentración de fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) en estos pacientes en las semanas 4 y 8. Los objetivos clave en cuanto a seguridad fueron el empeoramiento de la función renal, la hiperpotasemia, la hipotensión sintomática y el angioedema.
De los 881 pacientes aleatorizados, 440 recibieron sacubitrilo/valsartán y 441 enalapril. La reducción a las semanas 4 y 8 tras el inicio del tratamiento en del NT-proBNP fue significativamente mayor en el grupo tratado con sacubitrilo/valsartán (0,53, −46,7%) en comparación con el grupo tratado con enalapril (0,75, −25,3%), con un hazard ratio de 0,71 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,63-0,85; p < 0,001). Además, la mayor reducción fue evidente desde la primera semana, y las incidencias de empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática y angioedema no difirieron significativamente entre los dos grupos. Además, se demostró una disminución de la troponina T y una reducción de la hospitalización por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento de estos pacientes.
Los autores concluyen que, en los pacientes hospitalizados por ICFEr descompensada, el comienzo con sacubitrilo/valsartán reduce las concentraciones de NT-proBNP de forma significativa en comparación con el enalapril. Además, las incidencias de empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática y angioedema no difirieron significativamente entre los dos grupos.
Comentario
El estudio PARADIGM-HF ya demostró una disminución de la mortalidad cardiovascular y de la rehospitalización por ICFEr en pacientes tratados de forma ambulatoria con sacubitrilo/valsartán en comparación con aquellos en tratamiento con enalapril. Sin embargo, no se había estudiado hasta el momento la eficacia y la seguridad de los inhibidores de la angiotensina-neprilisina en pacientes hospitalizados por este cuadro.
Este estudio demuestra un perfil de efectividad y de seguridad superior de este fármaco en pacientes hospitalizados en cuanto a la reducción del NT-proBNP y a la incidencia de empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática y angioedema. Además, como objetivos secundarios, demostró una reducción en la rehospitalización por insuficiencia cardiaca y de la troponina T. No se demostró reducción de mortalidad ni de otros eventos clínicos, aunque el estudio no estaba diseñado para ello.
El uso de inhibidores de la angiotensina-neprilisina se demuestra superior a la terapia con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios con ICFEr. Sin embargo, este estudio, si bien muestra un perfil de seguridad similar entre ambos grupos, basa su demostración de efectividad en un parámetro analítico como el NT-proBNP, no siendo capaz por su diseño y tamaño de demostrar efectividad en cuanto a disminución de eventos clínicos críticos, como mortalidad cardiovascular.
Este ensayo clínico presenta limitaciones importantes como es el bajo porcentaje de pacientes con dosis óptimas de tratamiento al final del seguimiento (55,2% en el grupo del sacubitrilo/valsartán y 60,8% en el grupo del enalapril). Adicionalmente, 87 pacientes del primer grupo y 90 del segundo no tuvieron un seguimiento completo a lo largo del periodo acordado.
Por otra parte, el PIONEER-HF es el ensayo clínico que incluye más pacientes con debut de ICFEr y sin tratamiento previo con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), dos escenarios donde la evidencia previa en el uso de sacubitrilo/valsartán era muy escasa. Además, es uno de los pocos ensayos clínicos realizados en pacientes con ICFEr aguda. Los pacientes incluidos en ambos grupos no presentaban diferencias significativas, y la población estudiada es similar a la población encontrada en nuestro día a día.
Estos resultados nos permiten tener mayor confianza a la hora de comenzar precozmente con sacubitrilo/valsartán en pacientes seleccionados con ICFEr, incluso desde el diagnóstico. Hasta ahora los pacientes podían pasarse semanas o meses tras la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca en ser vistos en consulta de cardiología. Este estudio demuestra que, en casos seleccionados, la fase de estabilización durante un ingreso por descompensación de ICFEr es un buen momento para iniciar dosis bajas de sacubitrilo/valsartán con el objetivo de disminuir significativamente los valores de NT-proBNP y las hospitalizaciones en este tipo de pacientes.
Referencia
Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure
- Eric J. Velazquez, David A. Morrow, Adam D. DeVore, Carol I. Duffy, Andrew P. Ambrosy, Kevin McCague, Ricardo Rocha, Eugene Braunwald.
- N Engl J Med 2019; 380:539-548.
