El objetivo de este trabajo fue identificar un perfil de paciente “reingresador frecuente” en individuos hospitalizados por insuficiencia cardiaca (IC).
En este registro prospectivo se estudiaron 10.363 pacientes con IC que se segregaron en dos grupos de acuerdo con su frecuencia de reingresos hospitalarios por IC. Por medio de un modelo de inteligencia artificial con curvas de características operativas del receptor (ROC: acrónimo de Receiver Operating Characteristic) se identificó el índice de frecuencia de reingresos anuales y un umbral para predecir de manera fiable las hospitalizaciones por IC.
Se definieron dos grupos de pacientes con IC: el reingresador frecuente (9,1%, media 2,35 ± 3,68 ingresos/año) y un grupo de baja frecuencia de reingresos (90,9%, media 0,51 ± 0,81 ingresos/año). El umbral de dos ingresos anuales fue el límite óptimo para distinguir entre ambos grupos de pacientes. Basándose en este umbral, los “reingresadores frecuentes”, definidos como pacientes con ≥ 2 ingresos por IC al año (n = 2.587) eran más jóvenes (68 ± 13 frente a 69 ± 13 años), más frecuentemente varones (58% frente a 54%), fumadores (38,4% frente a 34,4%) y tenían una menor fracción de eyección ventricular izquierda (37 ± 17 frente a 41 ± 17%) comparados con los reingresadores no frecuentes (< 2 ingresos anuales por IC, n = 7.775) (todas las p < 0,001). A pesar de un uso similar de recursos en los ingresos, los reingresadores tenían una estancia hospitalaria más prolongada (mediana 4,3 frente a 4,0 días), y más costes anuales (7.015 € frente a 2.967 €) y una mayor mortalidad por cualquier causa a los 3 años en comparación con los reingresadores no frecuentes (odds ratio ajustada 2,33, intervalo de confianza 95%: 2,11-2,58; p < 0,001).
Los autores concluyen que “reingresadores frecuentes” tienen características clínicas distinguidas y peor pronóstico en comparación con los no reingresadores. Este estudio aporta un medio de anticipar los reingresos por IC y organizar una mejor gestión de recursos en relación al fenotipo de paciente con IC según los ingresos.
Comentario
La IC es una causa muy frecuente de ingresos hospitalarios. En Singapur (país de origen de este estudio) la IC supone el 12% de todos los ingresos hospitalarios y el 36% de los ingresos de causa cardiovascular. Hay pacientes que tienen una especial predisposición a tener ingresos por IC de repetición, aunque el perfil de este grupo no había sido bien definido hasta la fecha. En este registro se incluyeron a todos los pacientes con un ingreso por IC y se les clasificó en dos grupos según la frecuencia de reingresos anuales en un seguimiento a 3 años. El 68% de los pacientes poco reingresadores no tuvieron hospitalizaciones durante este periodo (más allá de la hospitalización índice que motivó la inclusión en el registro), el 20% tenía un ingreso, el 10% 2 ingresos y el 2% entre 3 y 4 ingresos. Entre los reingresadores frecuentes, el 27% tuvo 3 ingresos, el 26% tuvo 4 reingresos por IC, el 15% tuvo 5 reingresos, el 11% tuvo 6, y el 21% tenía ≥ 7 reingresos por IC. La mortalidad fue mayor en los pacientes con > 2 ingresos anuales en comparación con los no reingresadores (50% frente al 33%), y el incremento de mortalidad fue más pronunciado cuando los ingresos aumentaron de 1 a 2 por año. Como era esperable, los pacientes reingresadores tenían mayor comorbilidad, y eran un grupo relativamente pequeño (en torno al 10%) aunque con un gran consumo de recursos y mortalidad importantes.
El punto más novedoso de este estudio es que empleó un modelo informático de aprendizaje automático que incorporó un algoritmo matemático, y con datos de varios años, haciendo la asignación de grupos de una manera más robusta. Los resultados subrayan la necesidad de elaborar estrategias dirigidas a evitar reingresos, basándose en los perfiles con el punto de corte de ≥ 2 ingresos anuales para identificar a los individuos de alto riesgo.
En el editorial que acompaña al artículo, los Dres. Ambrosy y Lee señalan que los resultados del estudio tienen implicaciones clínicas inmediatas para reducir reingresos, ya que múltiples estudios han demostrado que un seguimiento a 7 días del alta por una hospitalización por IC se asocia con un menor riesgo de reingreso a 30 días. En las recomendaciones de las guías europeas de IC, se establece que el seguimiento debe quedar planificado antes del alta, con una visita en atención primaria en < 1 semana y con un especialista a las 2 semanas. Debido a motivos logísticos, esto no se cumple en la mayor parte de los casos. Por ello, un seguimiento telefónico (aunque sería recomendable presencial en los reingresadores frecuentes), o dispositivos de telemonitorización, pueden ser alternativas. Tampoco debemos olvidar la importancia del tratamiento médico optimizado, incluyendo fármacos como sacubitrilo/valsartán, que ha demostrado reducir la frecuencia de reingresos a 30 días un 38%.
Entre las limitaciones del estudio, destaca la dificultad para generalizar los resultados a otras poblaciones (estudio realizado en el sudeste asiático), y que solo se incluyó a los pacientes ingresados en hospitales públicos. Tampoco se registró el tiempo de evolución de la IC desde el diagnóstico, y la cronicidad podría tener un papel en los reingresos.
Como conclusión, podemos decir que los modelos de aprendizaje automático pueden ser útiles para detectar a los pacientes de alto riesgo de reingresos, y orientar decisiones clínicas. Los pacientes con ≥ 2 ingresos/año tienen una mortalidad y consumo sanitario elevados.
Referencia
Defining a 'frequent admitter' phenotype among patients with repeat heart failure admissions
- Go YY, Sellmair R, Allen JC, Jr., Sahlen A, Bulluck H, Sim D, Jaufeerally FR, MacDonald MR, Lim ZY, Chai P, Loh SY, Yap J, Lam CSP.
- Eur J Heart Fail 2019;21(3):311-318.
